急诊医学特点与急诊临床思维方法

急诊医学特点与急诊临床思维方法北京协和医院急诊科王仲[e-mail]1350137314065296213-141.举证责任倒置2.新医疗事故条例避免出现被动局面的唯一手段：改变我们自己服务观念上改变思维方式上改变医疗体系上改变管理模式上改变急诊的若干问题什么是急诊？什么是急救？什么是急诊医学？为什么急诊医学要独立成为一个学科？它的学科特点是什么？它存在和发展的必要性？病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化？科疾病内科出现室颤、心脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科内科vs外科以药物为主要治疗手段的学科以直视手术作为主要治疗手段的学科以介入治疗作为手段的技术以放射作为主要治疗手段的技术……内科外科妇科儿科……………0时刻内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻急诊＝院前急救＋急诊科处理急vs多的矛盾由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有一大堆议论：“很多人不属于这里，他们不是急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多病人因为一个慢性病的主诉而多次来诊，以获得对他的“很小的”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会部门也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。……很多急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开的表现出一种敌意……Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.急诊病人的定义英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T38℃、？小时以内发生的腹痛等）对急诊病人的定义的理解231独立区独立区独立区不完全统一区完全认同区不完全统一区不完全统一区病人医生社会急诊＝紧急抢救＋应急处理心脏骤停休克昏迷心衰ARDSCPCR建立静脉通道、输血补液、中心静脉压监测保持气道通畅、查病因和支持治疗强心利尿、扩血管呼吸机支持通气急诊＝紧急抢救＋应急处理退热处理查因、解痉取异物安眠药物视情况处理安慰发热腹痛咽部异物失眠毒瘾寂寞“对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗”小与大急诊科是医院中很小的一个科室急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系急诊医学：利用目前医学所有的紧急判断和干预手段着眼于病人生命的维持着眼于生命体征的稳定着眼于病情危重程度的判断着眼于病因的判断急诊医疗体系＝院前急救＋急诊科处理FR对病人的反应及现场救护急诊呼叫系统急救车运送急救医士救护接续急救医士的救护工作进一步抢救处理专科介入抢救转出急诊科（急诊医学体系）谁创建的急诊医学普法战争时的现场救“如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其存活的可能性将大大增加”美国南北战争时出现战地救护车队1869年美国Cincinnati医院组织医院急救车队┅┅60年代发展急诊医学谁创建的现代急诊医学60年代急诊医学的开端70~80年代，急诊医学快速发展的阶段90年代以后，急诊发展理性化年代急诊医学是社会需要的产物急诊医学在中国的发展中医没有急诊的专有名词1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋会议1983年卫生部号召“有条件的医院成立急诊科”1985年召开第一届全国性急诊工作会议1986年正式成立急诊医学学会急诊医疗体系的构成第一急救员：现场救护、呼救急救医士：现场救护、处理现场的危险因素，保证伤病员的安全，避免继发性损伤。并对心肺骤停的病人继续实施CPCR急诊科医护人员：接受急救医士运送来的危重病人，并对其进行进一步的抢救处理。对来急诊就诊的轻症病人做一般性的诊断和处理。通讯、交通也是急诊医疗体系的一部分急诊病人的特点——谁最急？AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的急诊病人的特点——病情复杂危重紧急涉及面广没有经过分诊，潜在的危险多急诊病人的特点——需求强烈/期望值高需求＝K×病程-1期望值＝K×需求急诊的工作特点工作环境差急诊的工作特点—劳动强度大而收入低常年不停的临床工作无休止的夜班面对的病人危重手工劳动多，大仪器收入少医护人员总体收入偏低急诊的工作特点精神压力大来自病人需求的压力来自社会舆论的压力来自同行竞争的压力来自医院晋升、评价等的压力其结果是大量急诊医护人员改行结果：病人带着很强的希望来急诊医疗质量下降造成病人不满人口老龄化使医生的需求增加医生带着消极的态度工作病人投诉使医生得过且过医疗工作缺乏吸引力使医生减少……可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急诊科人员草率从事、不负责任和/或没有同情心。这种敌意能够影响他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。我认为这个作用，或员工—病人—社会的敌意是急诊科中导致病人上告的最主要原因。……Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.急诊思维的两个原则医护人员不是救世主的原则病人不是上帝的原则平静的工作心态以平常心对平常心来工作无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同敏锐的观察力善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关全面的分析能力摆脱传统科室的思维局限摆脱依赖性思维的局限摆脱单一医学模式的思维局限打破科室界限采取否定式思维广泛考虑社会因素及心理因素强烈的自我保护意识认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现强烈的自我保护意识避免“谦虚”不要把病人当作“学习”的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答让病人及家属参与你的医疗决策自我保护的最佳方法：良好小心态＋严谨的工作态度急诊医学发展的春天SARS给我们的教训急诊与公共卫生事件急诊服务vs救难所——协和急诊的今昔