PICC常见并发症

PICC的常见并发症和处理•置管中相关并发症•置管后相关并发症置管中相关并发症•递送困难•导管移位•空气或导丝栓塞•神经损伤•刺破动脉•心率不齐•心脏骤停•过敏反应？置管过程中相关的并发症递管困难：–症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。–原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。–处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。置管过程中相关的并发症S/Ss症状及体征治疗心律失常心律不齐SOB短气导管移位（置管后）回拨导管2-4厘米深部咳嗽需要医生帮助X线穿破动脉脉动的回血移去穿刺鞘加压至凝血如动脉已被插入导管，不要输液置管过程中相关的并发症S/Ss症状及体征治疗神经损伤或刺激置管过程中极度不适“穿刺过程中“有剧痛”穿刺中拆穿刺鞘置管中停止或缓慢置管置管后抗炎药，评估拔导丝困难拔导丝困难保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停1-2分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。置管过程中相关的并发症•渗血、水肿：–症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。–原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。–预防：用药史；实验室结果；熟练穿刺技术，避免“钓鱼”探针。–处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。穿刺后并发症•(CRBSI)导管相关性血流感染•堵管•静脉炎•出血•导管移位•心律失常•拔管困难•导管栓子置管后的并发症导管堵塞•症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。•原因：–药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。–未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。–脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。–导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。–静脉血管内膜损伤。•预防：–尽量减少穿刺时静脉损伤–采用正确的封管技术–注意药物间配伍禁忌–输注脂肪乳剂应定时冲管SiteMaintenance置管后的并发症导管堵塞•处理：–检查导管是否打折，病人体位是否恰当。–确认导管尖端位置正确–用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。–酌情拔管–利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）导管闭塞•部分堵管–纤维蛋白/血栓–药物沉积•堵管的种类:–能输液不能抽血–既不能输液也不能抽血负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20mlNS注射器保留30分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（三）置管后并发症•静脉炎•渗出静脉炎的分级和标准级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出注：2006年INS指南渗出概念•渗出指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织•渗处的发生应被作为不利于病人•护士应具备识别评估渗出的部位以及是否需要干预和治疗能力•应该有统一的衡量表评定渗出分级和严重程度注：2006年INS指南渗出的分级和标准级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于1英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径1-6英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛3直径1-6英寸，皮肤发凉，伴或不伴疼痛4皮肤发白，半透明状，水肿范围最小处直径大于6英寸，皮肤发凉，轻到中度疼痛，有麻木感，皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀伤，肿胀，水肿范围最小直径大于6英寸，可凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品，刺激性或腐蚀性液体的渗出。注：2006年INS指南机械性静脉炎早期阶段SiteMaintenance选择适当的导管规格指导病人避免举重物或重的活动如有可能，避免扶拐行走湿热敷轻轻活动休息时上举3-7天后再输液导管规格导管上的颗粒物质（非机械性）快速置管其他置管后72小时痛/轻红肿可触预防治疗病因S/S体征/症状血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置病人教育低剂量抗凝治疗运动或肢体活动按照规定进行护理及维持血管肝素输入溶栓治疗外科或介入血栓切除术别的输注途径不要拔管血管壁破坏不合适的导管开口硬导管自体免疫反应快速置管大的导管规格导管头端移位留置时间静脉流速下降高凝脱水置管部位的肿/渗液形成侧支循环不能抽血或冲管缓慢的流速头颈部不适肿麻/刺痛心动过速SOB短气预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance静脉炎和血栓性静脉炎导管在静脉部位出现炎性反应，导致内膜刺激疼痛静脉炎和血栓性静脉炎败血症血栓需要外科手术取出深静脉血栓•相对来讲PICC患者发生DVT很低1%-7%•患者，医护人员和器械相关因素改变风险性OngB;CatchpoleI;etal.;PeripherallyInsertedCentralCathetersandUpperExtremitiesDeepVeinThrombosis.AustralasRadiol.2006;50(5):451-454.;KingMM,RasnakeMS,RodriguezRG.PeripherallyInsertedCentralVenousCatheter-associatedThrombosis:RetrospectiveAnalysisofClinicalRiskFactorsinAdultPatient.SMJ;99(10):1073-1077.深静脉血栓•癌症患者及其治疗明显增加了DVT风险•当选择了过大的导管植入小的静脉中静脉炎和DVT发生率增加OngB;CatchpoleI;etal.;PeripherallyInsertedCentralCathetersandUpperExtremitiesDeepVeinThrombosis.AustralasRadiol.2006;50(5):451-454.;KingMM,RasnakeMS,RodriguezRG.PeripherallyInsertedCentralVenousCatheter-associatedThrombosis:RetrospectiveAnalysisofClinicalRiskFactorsinAdultPatient.SMJ;99(10):1073-1077.肺栓塞•肺栓塞是来自机体其他部位的栓子堵塞了其中一只肺动脉(usuallyfromaDVT)通常来自DVT•非常严重危及生命的临床事件，AHA报告60万PE患者有6万死亡1.导管相关DVT的症状PICC伤痂水肿FromJIN30(5),Sept/Oct2007化学性静脉炎选择合适的头端位置合适的药物按照推荐流速输注移管湿热敷轻度活动休息时抬手天后再输淮刺激性药物在外周血管快速输淮导管头端的位置不好输液内2小时痛/轻痛红肿可触及，大多在中等长度导管预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance感染相关的静脉炎置管，更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌状况，移管，湿热敷，轻度活动，休息时上伸，抗炎，3-7天后再输液没用无菌操作差的皮肤准备敷料被污染机械性/化学性静脉炎的进化发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧预防治疗病因S/S症状/体征SiteMaintenance蜂窝组织炎维持无菌监测并更换污染的敷料检查与感染相关的所有导管及溶液湿热敷如有渗出物要血培每日更换敷贴抗菌素如症状无改变，拔管皮肤上的细菌感染导管植入时的特别易发生没用无菌操作差的皮肤准备敷料被污染发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有流液，发烧预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance导管相关性血源感染无菌操作最少的静脉操作及侵入监测敷料状况观察导管及输注液体的性质血培养根据病因治疗移管抗菌治疗皮肤细菌导管内外的细菌纤维蛋白鞘因其他原因发生的感染没用无菌差的皮肤护理仅生理盐水冲管发烧寒颤盗汗胃部不适疲乏精神不适白细胞增多血培养阳性导管培养阳性预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance导管移位早期确定导管位置固定导管观察导管状况症状的发生，提醒家人X-线确认导管开口位置拔管或重新置管差的固定剧烈运动移位导管头端在右房输液泵频繁报警无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛“病人有“异样”感觉牙痛或下颌痛预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance胸片上PICC管的位置标准位置：位于上腔静脉内，在胸片上位于胸椎旁右侧第四后肋至第七后肋范围内。解剖教材上往往用前肋作为上腔静脉等的解剖标志，胸片上前肋的肋软骨显示不良，而且，前肋随呼吸运动幅度较大，故往往用后肋来描述。如果位于头臂静脉内，则相当于胸锁关节（约第三后肋水平）至胸椎旁右侧第四后肋水平。导管尖端最佳位置(CAJ)上腔静脉和右心房连接处—导管尖端的最佳位置1234567891011右侧后肋计数第十二肋骨因腹部脏器遮挡显示不清12345678右侧前肋计数第十一及十二肋骨为浮肋。910右侧第一前肋右侧第三前肋头臂静脉、上腔静脉与肋骨的关系胸片上PICC管的位置异常位置：实际工作中遇到的比较常见的包括管头位于锁骨下静脉、颈内静脉，少见的包括导管反折，导管过深进入右心房或右心室、导管进入对侧头臂静脉及其属支。胸片无法判断但又必须准确判断位置时可考虑CT。导管破裂用10cc的注射器不要用力冲管不要将胶布粘在导管表面避免使用剪刀评估病人并移管如导管完全断裂，需由介入医生帮助过大的压力较差的导管固定不小心切到导管病人原因导管漏液可见的破裂导管移位至血管预防治疗病因S/S体征/症状SiteMaintenance避免冲管引起的导管破裂注射器的选择仅使用10cc的注射器–当前BARD的Groshang导管都经过25psi测度（每平方英寸上的压力）Empty空的Full满的Size规格120–150psi300psi1cc10psi25psi10cc15psi40psi5cc25psi40psi3ccAdaptedfrom:ConnC(1993)TheimportanceofsyringesizewhenusinganimplantedVascularaccessdevice.JournalofVascularAccessNetworks.3,1,11-18PressuregeneratedbysyringesSiteMaintenance暴力冲管所致导管破裂•临床使用导管发现流速变慢时要先排除是否有导管堵塞发生，及时解决，而不能强行冲管。建议不得对导管施加压力进行冲管，当管路阻塞时，10毫升注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。最佳的PICC治疗结果药物方案的评估患者因素的评估穿刺部位的评估血管通路工具的选择PICC人员资质穿刺部位的准备PICC标准化操作PICC常见并发症和处理