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阿片类药物的剂量滴定和剂量转换1：阿片类药物的剂量滴定大纲药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的原则药物剂量滴定的方法药物剂量滴定的结果药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求控制疼痛的标准—3-3标准•数字评估的疼痛强度3或达到0；•24小时疼痛危象次数3；•24小时内需要解救药物次数3；•阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。•睡眠不受疼痛影响•白天安静时无疼痛•站立活动时无疼痛标准二标准一药物剂量滴定的方法疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予2~5mg吗啡或等效药物口服5~15mg短效吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和不良反应如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗静脉给药15分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗剂量滴定需熟练掌握的数据（一）•口服：非口服方式给药=3:1•美施康定：奥施康定=1.5~2:1•芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：15mgQ12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）•吗啡的半衰期是3.5~4小时•解救量（全天总量10%~20%）•静脉注射15分钟时评估•皮下注射30分钟时评估•口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）•轻度疼痛（VSA1~3）阿片药物加量10~25%•中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%•重度疼痛（VSA7~10）阿片药物加量50~100%羟考酮广谱镇痛药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换算成OXY，给1/2阿片未耐受4-6分10mgoxy7-10分20mgoxy再评估1-3分4-6分7-10分原量给药增加30%-50%增加50-100%再评估国内奥施康定滴定结果（一）•以10mg奥施康定作为未使用阿片类药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用15.012.310.410.710.310.310.411.410.24.02.92.32.21.41.51.20.02.04.06.08.010.012.014.016.01周2周3周4周5周6周7周8周发生例数百分比（%）便秘恶心呕吐头晕嗜睡排尿困难无力头痛皮肤瘙痒幻觉谵语口干国内奥施康定滴定结果（二）•所有患者都在1~3轮滴定后达到VAS＜4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。•副作用没有明显增加37.8%41.3%1.2%7.1%12.6%1天2天3天＞3天信息未填写国内奥施康定滴定结果（三）•奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）88.191.193.678.190.496.6020406080100120内脏痛骨转移痛神经痛皮肤粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)国内奥施康定滴定结果（四）即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象血药浓度实际血药浓度曲线血药浓度模型曲线中毒浓度有效浓度2：阿片类药物的剂量转换我的患者在使用其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定®，剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳镇痛效果呢？?4321将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%计算出新阿片类药物的等效剂量计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量.阿片类药物转换的原则阿片类药物的转换原则剂量转换的目的对于过去使用过芬太尼、吗啡等阿片类药物、效果不佳或不能耐受的患者，使用奥施康定®时必须通过正确的剂量转换，才能达到较为理想的镇痛效果正确的剂量转换：提高奥施康定®的镇痛成功率(1)KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996患者按以往用药剂量分高、低剂量组，按固定转换比率改用奥施康定®正确的剂量转换:提高奥施康定®的镇痛成功率(2)固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者正确的剂量转换有效的剂量滴定满意的疼痛控制HeiskanenTEetal.ActaOncol.2002;39(8):941-7.WinstonC.V.Parris.CancerPainManagement:PrinciplesandPractice.1996.正确的剂量转换方法1：奥施康定®与其它镇痛药的剂量转换表原来用药口服胃肠外羟考酮1－可待因0.15－哌替定0.10.4美沙酮1.53吗啡0.51.5曲马多0.13由其它阿片类药物向奥施康定®转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)×剂量转换系数＝奥施康定®每日剂量(mg/d)正确的剂量转换方法2：转换的具体步骤利用公式计算出每日需用的奥施康定®总剂量把每日总剂量分为每12h的剂量换算出奥施康定®的片数使用奥施康定®后停用其它维持性阿片类药物正确的剂量转换方法3:奥施康定®与芬太尼贴剂之间的剂量转换芬太尼贴剂奥施康定®25µg/hr10mgQ12h50µg/hr20mgQ12h------------正确的剂量转换方法4:其它联合应用药物的转换原来联合服用的阿片类和非阿片类药物换成奥施康定®的剂量1-5种/10-20mg/12h开始6-9种/20-30mg/12h开始10-12种/30-40mg/12h开始小结—奥施康定的特点及优势1生物利用度高（６０－８７％），镇痛作用强，镇痛作用是口服吗啡的１.5-2倍2３８％即释成份，６２％控释成份，使奥施康定１小时内快速起效，１２小时持续强效镇痛3阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板”效应4作用于阿片受体，受体，对各种性质疼痛均有效5不良反应少，病人耐受性好624-36小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定