CVVH治疗剂量计算及选择

CVVH治疗剂量计算及选择刘乐欢血液净化科济宁医学院附属医院2020年2月27日10时24分1目录CVVH的基本原理CVVH治疗剂量计算CVVH时治疗剂量选择肾小球滤过率(GFR)单位时间内肾小球滤过的血浆量正常成人约120ml/min肾小球滤过的基本原理CVVH的基本原理AV滤出液CVVH溶质清除机制—对流作用溶质随液体移动----“溶剂拖移”CVVH溶质清除机制—对流作用对流液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动跨膜压为源动力肾小球清除水和溶质的方式血液滤过的溶质主要清除机制受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响清除中、小分子物质CVVH液体清除机制—超滤超滤在跨膜压(TMP)作用下，溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动在同一滤器下，TMP越高，超滤的溶剂就越多，溶质的清除也就随之增加CVVH治疗评价指标治疗剂量：指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按超滤率给予处方。超滤率:单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/(kg·h)超滤率是单位时间内血流速度进–血流速度出超滤率=滤器膜超滤系数*滤器面积*TMPCVVH治疗评价指标滤过分数单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数滤过分数=超滤速率/血浆流量超滤速率(ml/h)=每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量血浆流量(ml/h)=每小时流经滤器的血浆量血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数30%基于血浆的滤过分数30%CVVH基本概念前稀释置换液在滤器前与血液混合进入滤器后稀释置换液在滤器后与血液混合进入病人体内病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并急性肾衰CRRT治疗条件后稀释CVVH模式，置换液速度2000ml/h，实际脱水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%。问题超滤率和滤过分数是多少？CVVH后稀释超滤率计算基本条件体重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h每小时脱水100ml计算超滤率=（置换液速度+实际脱水速度）/体重超滤率=（2000+100)/75=2100/75=28ml/(kg·h)CVVH后稀释滤过分数计算基于血浆的滤过分数计算滤过分数=（置换液速度+实际脱水速度）/[血流速度.(1-HCT).60]滤过分数=(2000+100)/[150.(1-0.3).60]=2100/(150.0.7.60)=0.33病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并急性肾衰CRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液速度2000ml/h，实际脱水速度100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题1.要使超滤率达到URF35ml/(kg·h)剂量需将置换液速度增加到多少？此时的滤过分数是多少？2.后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？CVVH后稀释超滤率计算基本条件体重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h每小时脱水100ml计算要使超滤率达到35ml/(kg·h)需将置换液速度调到多少超滤率=（置换液速度+实际脱水速度）/体重35=（X+100）/75(X+100)/75=35X=2525mlCVVH后稀释滤过分数计算将超滤率提高到35ml/(kg·h)时的滤过分数计算滤过分数=（置换液速度+实际脱水速度）/[血流速度*(1-HCT)*60]滤过分数=(2525+100)/[150*(1-0.3)*60]=2625/(150*0.7*60)=0.42＞0.3CVVH后稀释局限性滤器内容易凝血需要充分的抗凝出血并发症增加CVVH前稀释超滤率计算基本条件体重75kg，HCT30%血流速度=150ml/min，置换液速度=2000ml/h，前稀释每小时脱水100ml计算血浆流量=血流速度*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h前稀释对血流速度的稀释分数A=血浆流量/(血浆流量+置换液速度/60)A=105/(105+2000/60)超滤率=A*(置换液速度+每小时脱水)/体重超滤率=A*(2000+100)/75=21.3ml/(kg·h)CVVH前稀释滤过分数的计算血浆中每小时从滤器中滤出的液体为超滤率*体重前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-超滤率*体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量超滤率*体重-[2000-(2100-超滤率*体重)]=100ml仅为每小时实际脱水量滤过分数=每小时实际脱水量/[血流速度*60*(1-HCT)]滤过分数=100/[150*60*(1-0.3)]=0.016CVVH前后稀释的比较前后稀释的结合会起到较好的效果前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液速度需求高低病例分析2病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解急性肾衰，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时脱水100ml要达到超滤率40ml/(kg·h)，前后稀释应如何分配?CVVH模式前+后稀释超滤率计算血浆流量：150*(1-HCT)=105ml滤出液量：1500+1500+100=3100ml前稀释对血流速度稀释分数A=105/(105+1500/60)超滤率=(A*滤出液)/体重=29.5ml/(kg·h)CVVH模式前+后稀释滤过分数计算滤过分数：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数滤过分数=(后稀释置换液速度+实际脱水速度)/[血流速度BFR*60*(1-HCT)]滤过分数=(1500+100)/（150*60*0.7）=25.4%病例分析2病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解急性肾衰，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释，前稀释1500ml，后稀释1500ml血流量150ml/h每小时脱水100ml要达到超滤率40ml/(kg·h)，前后稀释应如何分配治疗剂量计算假设前稀释剂量为X，则后稀释剂量为3000-X超滤率(UFR)=(A*滤出液)/体重kg40=(A*3100)/85A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀释为567ml，后稀释为2433ml治疗剂量选择急性肾功能衰竭患者在Ronco等一项多中心、大样本（425例急性肾功能衰竭患者）的RCT研究中，按CVVH的剂量将患者分为20ml/(kg·h)、35ml/(kg·h)、45ml/(kg·h)3组，采用后稀释法，结果发现20ml/(kg·h)组的患者存活率显著低于后2组，提示急性肾功能衰竭患者的CVVH治疗剂量不低于35ml/(kg·h)。另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发急性肾功能衰竭的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平。目前，急性肾功能衰竭患者接受≥35ml/(kg·h)的CVVH治疗剂量已被广泛接受。治疗剂量选择全身感染CRRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/(kg·h)，最高在100ml/(kg·h)。高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100.CRRT用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/(kg·h)。治疗剂量选择重症急性胰腺炎早期目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示，高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率。采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高重症急性胰腺炎的治愈率，而对暴发性胰腺炎则采取50ml/(kg·h)的治疗剂量，持续48~96小时获得显著疗效。均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/(kg·h)血液滤过用于重症急性胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量治疗剂量选择慢性肾衰竭Ronco等提出CRRT替代肾脏治疗的剂量为20～35ml/(kg·h)，替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡。无其他合并症的慢性肾衰竭患者适用替代肾脏的剂量20～35ml/(kg·h)小结CVVH治疗时应计算滤过率和滤过分数应根据希望达到的滤过率滤过分数调整置换液速度和血流速不同疾病患者采用不同的治疗剂量