真菌感染的高危因素及诊治对策

1深部真菌感染高危因素的探讨及诊治对策首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房陈惠德2前言•抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道路,达到了令人鼓舞的水平。•仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。在此后不到十年中，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的食道炎和鹅口疮。•现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病这些词不再陌生。JohnR.TwentyYearsofridingtherocket:Whendowereachthemoon?PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP41-43.•3•真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，已经对危重病医学产生了重大的影响。•近年，在ICU中非中性粒细胞减少的患者，真菌感染一直显著上升。PittetD.AnaissieE.SolomkinJS.Whentostartantifungaltherapyinthenon-neutropeniccriticallyill?In:Yearbookofintensivecareandemergencymedicine.NewYork:Sprenger;1996:567-577.4真菌与霉菌的概念即往真菌和霉菌为同一概念，目前统称真菌，霉菌是真菌的一种。5真菌是院内感染常见微生物•院内感染的——7.5%•血液感染的——第四位•肿瘤病人发病率——为8%•严重创伤、烧伤病人——高达16%•病死率——达55%-70%6美国国立院内感染检测（NNIS）1980-1990•院内真菌感染——增加2倍•念珠菌属——占ICU分离致病菌第4位•外科病人——发生率增加最明显727.916.58.375.6051015202530凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌败血症大肠埃希氏菌血培养结果院内感染的比例（%）JarvisWR,MartoneWJ.PredominantpathogensinhospitalinfectionsJAntimicrobChemother.1991;28:15-19.8美国国立院内感染检测（NNIS）1980.1-1990.12•115家医院调查真菌感染的情况:6.0%10.4%0%2%4%6%8%10%12%19801990院内感染（%）Beck-SagueCM.etal.Nationalnosocomialinfectionsurveillancesystem.SeculartrendsintheepidemiologyofnosocomialfungalinfectionintheUnitedStates.1980-1990.In:RexJH.Seriouscandidainfection:riskfactors,treatment,andprevention.selectedreadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:9-15.91.50%5.10%5.20%5.70%6.70%18.70%5.40%9.90%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%19801990SurgicalwoundLungUrinarytractBloodstreamFungalinfections(%)Beck-SagueCM.etal.Nationalnosocomialinfectionsurveillancesystem.SeculartrendsintheepidemiologyofnosocomialfungalinfectionintheUnitedStates.1980-1990.In:RexJH.Seriouscandidainfection:riskfactors,treatment,andprevention.selectedreadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:9-15.10•念珠菌属在医院血行感染的发病率位于第4位,有25-50%发生在ICU,增加速度最快的(124%)发生于外科病人.•NinasindgM.D.Noveldevelopmentsintheepideminlolgeoftheopportunnisticyeastsandinvasivemoldinfections.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP52115.6per1,000discharges2.5per1,000discharges012345619801990124%increaseNosocomialfungalinfection(per1,000discharges)Beck-SagueCM.etal.Nationalnosocomialinfectionsurveillancesystem.SeculartrendsintheepidemiologyofnosocomialfungalinfectionintheUnitedStates.1980-1990.In:RexJH.Seriouscandidainfection:riskfactors,treatment,andprevention.selectedreadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:9-15.12欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计病原菌发生率（ICU内获得性感染%）肠杆菌科34.4%金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单孢28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%真菌17.1%13ICU中系统性真菌感染明显增加•严重疾病(APACHEII评分高)•接受免疫抑制性治疗（抗肿瘤或抗排异化学药物）•住ICU时间延长•广谱抗生素•血管内导管介入性治疗•危重病人老龄化14死亡率88%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%念珠菌血症病人（n=60）念珠菌血症死亡率（%）FraserJ,JonesM,DunkelJ,StorferS,MedoffG,DunaganWC.Candidemiainatertiarycarehospital:epidemiology,riskfactors,andpredictorsofmortality.In:RexJH,MeunierF,eds.SeriousCandidaInfections:RiskFactors,Treatment,andPrevention.SelectedReadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:107-11915死亡率23%0%5%10%15%20%25%念珠菌血症病人（n=60）诊断48小时内的死亡率（%）FraserJ,JonesM,DunkelJ,StorferS,MedoffG,DunaganWC.Candidemiainatertiarycarehospital:epidemiology,riskfactors,andpredictorsofmortality.In:RexJH,MeunierF,eds.SeriousCandidaInfections:RiskFactors,Treatment,andPrevention.SelectedReadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:107-11916住院天数40天70天0102030405060708090100伴有念珠菌血症（n=34）不伴有念珠菌血症（n=34）住院日期（天）P.0001WeySB,MoriM,PfallerMA,WoolsonRF,WenzelRP.Hospital-acquiredandidemia:theattributablemortalityandexcesslengthofstay.In:RexJH,MeunierF,eds.SeriousCandidaInfections:RiskFactors,Treatment,andPrevention.SelectedReadings:FocusonFluconazole.NewYork:PfizerInc;1995:99-10617花费GoffDA,SierawskiSJ,FassRJ.Costanalysisofcandidainfectionamongsurgicalintensivecareunitpatients.ClinDrugInvest.1996:4:176-180$55,200$96,200010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,000高危病人（n=20）低危病人（n=19）美圆（$）P0.518真菌分类：(导致人类发病)根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、和指甲。深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官，在一定条件下可播散引起全身感染。19真菌分类：(导致人类发病)根据致病性分为：•致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。•条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位20按病原菌生长形态特性分类1．霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即属于此类。2．酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属（cryptococcus），其中又以新型隐球菌最具有临床意义。3．类酵母样菌（yeast-likefungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属（Candida），其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。21按病原菌生长形态特性分类4．双相样菌（dimorphicfungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。22流行病学•致病性真菌：多呈地区性流行——南北美洲。•条件致病性真菌：外界环境（空气、尘埃，土壤）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）•条件致病菌感染——呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）23流行病学流行病学研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科ICU。通过DNA分型的方法已证明，这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人。ICU医护人员平均39%携带念珠菌。24SICU医护人员手携带念珠菌调查Rangel-Frausto/NEMIS.CID1999;29:253分离菌株比例(%)01020304050607080901001234567allHospital25真菌感染的发病机理•目前尚不清楚。•条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病。•发病因素有三个方面26•1.菌体方面：•如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。甘露糖也是一种重要的免疫刺激成份,与LPS比较可以产生较少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的前行介质的释放.M.Zimmermann.etal.Mannansaremajorimmunostimula