突聋护理查房

神经内科万欢突发性耳聋的护理查房耳鼻喉科2012-11-18一、纯音听阈检查法•纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度（听力损失程度）的行为测听法，它是目前评估听功能最基本、最重要的方法。•纯音是指一种仅具有单一频率成分的声音。应用于纯音听力测试的纯音信号，其什、降时间为15~25毫秒，全时程为1~2秒。纯音听阈测试是主观测听法之一。听阈是指在规定条件下，给予特定的声信号，在测试中能察觉一半以上数声音的最小声压级或振动力级。电测听的意义•1、测定听力损失的类型（传导性，感音神经性或混合性）；•2、确定听阈提高的程度；•3、观察治疗效果及病程中的听阈变化。•从而作为疾病诊断、劳动鉴定法的鉴定的依据。测听室的测试环境•测听室的环境噪音可使测试的纯音受到掩蔽，而致听阈提高。故测听室的室内环境噪音应按GB7583-87要求。测试过程中，测听室内不应出现无关的事件或人干扰。室内湿度尽可能在18~35℃范围内，相对湿度应在40%-60%之间，且应定时换气。测试者应能清楚地看到被测试者的行为，而被测试者不应看到测试者的动作、测试结果及仪器显示部分。电测听的测试步骤•第一步：熟悉后，以低于熟悉过程中反应的听级下10bB开始给声，如无反应，则以5dB一档增加声强，直至出现反应。•第二步：上升法，受试者反应后，降低声强10bB一档，至不再作出反应为止，然后再以5dB一档增加强度，至作出反应，以此法反复给声5次，如3次反应出现在同一听级，即为听阈。实际工作中，可3次给声，至同一听级出现2次相同之值，则为该频率听阈。继之以同法测完该耳应测试的所有频率。因升降法我们临床上没有应用故不在此做介绍。•整个测试时间不得超过20分钟，否则可使受试者疲劳而难以获得可靠之结果。如复查的1kHz结果与开始测得之结果相差﹤5dB，则可进行第三步，否则重测。•第三步：同法测另一耳。1、气导听阈测定•测试频率的顺序是：1kHz、2kHz、4kHz、8kHz、125Hz、250Hz、500Hz、1kHz，一般先测较佳耳或健耳。两次1kHz阈值差别大于10db,则应重新测试。给声时间持续1～2秒，间隔时间不得短于给声时间，此乃因适应后完全恢复时间通常为1～2秒之故。且给声时间及间隔时间应不规则。应给予连续纯音测试。（气导听阈测定涉及整个听觉系统，是听力学评定的最基本部分。）2、骨导听阈测试•通常仅作250～4kHz倍频，因骨导耳机波失真较大之故，测试时先作气导阈值较佳耳。•1、骨导耳机置于乳突上部相当于鼓窦区处，耳机下不应有头发，且应尽量接近耳廓而不应接触耳廓，以免使耳廓振动而将声音传至外耳道。非测试耳戴气导耳机，被试耳侧之气导耳机放于额颞部，以免产生堵耳效应。•2、与气导听阈相同之测试手法及步骤，不加掩蔽噪声测出各频率之骨导听阈。•3、根据掩蔽法加掩蔽噪声测试骨导阈值。应注意掩蔽噪声可产生过度掩蔽，影响测试耳，而在中度听力损失时，则不能达到掩蔽，出现掩蔽不足。•4、测试另一耳。骨导听阈测定目的及机制•目的：在于企图直接了解耳蜗丶听敏度，使刺激声绕过外耳及中耳直接作用于耳蜗，从而与气导阈值比较，确定听力损失之类型。•机制：骨导是一种极其复杂的听觉现象，当骨导耳机放于颅骨上时，引起颅骨振动，使耳蜗感知了信号。骨导发生至少有下列三种机制互相作用：①变形性骨导；②惯性骨导；③骨鼓骨导。这三种机制相互作用之结果，使外耳、中耳及内耳相互结合形成了一个单独的系统。听力损失的分级•目前以纯音听阈测试结果来评定听力障碍或听力残疾的分类尚无统一的标准，常用的分级法是Clark对Coodman修正的分级法，其法是根据0.5kHz、1kHz、2kHz听阈之平均值进行分级如（表7-4-3）。表7-4-3听力损失分级0.5kHz、1kHz、2kHz平均阈级dB分级会话情况-10~15正常16~25微小听力损失26~40轻度听力损失小声困难41~55中度听力损失一般谈话困难56~70中重度听力损失大声困难71~90重度听力损失需大声喊叫91~极度听力损失完全听不到电测听听力图的分类•纯音听力图可分为：–传导性听力损失气导阈提高，骨导阈正常，气骨导差值10dB。–感音神经性听力损失气导、骨导阈皆提高，无气骨导差值（由于气导及骨导输出强度在听力计校准时容许有3~5dB之误差，故气骨导阈之差值10dB才认为存在着气骨导差值）。–混合性听力损失气导阈及骨导阈皆提高，但存在着气骨导差值。听力图•传导性听力损失•感音神经性听力损失听力图•混合性听力损失•正常听力注意事项：•1、做好评估，解释工作，取得病人的配合。•2、操作时间以不超过20分钟为宜，每次给声1~2秒，中间间隔时间不少于给声时间。•3、操作过程中，密切观察病人情况，防止病人因测听室环境密闭而引起的各种不适反应。•4、如遇不能配合的小孩，可根据情况跟医生沟通是否能进行其他项目的检查以求确诊，切勿强制进行，更不能随意出份报告应付了事。•5、做好掩蔽，让报告的误差尽量减小。•6、因在外耳道干净状态下，进行测试。有耵聍应先取净。•7、进行骨导测试时，骨导耳机置于乳突上，耳机下不应有头发。二、声阻抗概述•声阻抗测试又称中耳分析仪，用以对中耳炎症、咽鼓管功能及镫骨肌反射的了解与诊断，一般用于鉴别传导性听力损失和混合听力损失，骨气导间距大于15dB的患者一般在声阻抗测试中具能得到佐证。•声导抗测试是通过声刺激所引起的中耳传音结构生物物理变化来观察听觉系统功能状态的一种客观测试方法。当声音以声波的形式到达鼓膜时，一部分声能被吸收并传导，一部分被反射回来。中耳声阻抗越大，声顺越小，则传导的越少，反射越多，从反射回来的声能可以了解中耳传音功能的情况。声阻抗测试目的及项目•目的：声导抗测试的目的就是要分析中耳的状况，是为了检测耳鼓的灵敏性。•项目：用声导抗仪可测出一组数据，包括鼓室图、静态声顺图和声反射阈，各项检查都能提供有用信息，三项检查结果综合起来，对耳聋性质的诊断价值极大。声阻抗的测试方法及临床应用•方法：将一个探头塞进耳道，使耳道形成一个封闭腔。•临床应用：鉴别感音神经性耳聋是蜗性还是蜗后性可以用声反射来确定；声反射的客观特性可用以鉴别非器质性聋。声阻抗测试的注意事项：•1、探头的耳塞将会放入耳道，并且要做到很好的密封，因此穿孔的不做。•2、通过探头会有很少量的空气流动，会使耳鼓发生移动，感觉好象一个手指轻轻地按压耳道。•3、测试的过程中会听到一种或多种音调。不需要病人的任何参与，但是需要配合，因为咳嗽、交谈和吞咽将会破坏测试结果。•4、检查且清理耳道，用耳镜检查外耳道的耳垢并且清除过多的耳垢，否则将会阻塞探头孔，妨碍测试。•5、卵圆形的耳道或者长及过多毛的耳道将很难做到密封，必要时剪掉过多的耳毛，为了很好地密封，应该在耳塞外面涂上凡士林或者电极膏。•6、大多数人的耳道或多或少是弯曲的。为了放好耳塞，在向耳道插入探头的时候，尽量往后拉耳廓以便拉直耳道。概念•突发性耳聋（简称突聋）是一种突然发生的原因不明的感觉神经性耳聋，又称暴聋。其发病急，进展快，治疗效果直接与就诊时间有关，应视为耳科急诊，就诊时间以一周内为宜，十日后就诊效果不佳。概念•突发性耳聋（简称突聋）是一种突然发生的原因不明的感觉神经性耳聋，又称暴聋。其发病急，进展快，治疗效果直接与就诊时间有关，应视为耳科急诊，就诊时间以一周内为宜，十日后就诊效果不佳。耳朵解剖图耳朵内部构造图病因与发病机制•（一）病毒感染：是引起本病的最常见的原因。病毒颗粒由血循环直接进入内耳血循环内，引起耳蜗循环障碍或内淋巴迷路炎。也可由蛛网膜下腔经内听道底的筛板或经蜗小管侵入外淋巴间隙引起外淋巴迷路炎。•（二）血管病变：由于血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管受压、血管内狭窄、出血、血液凝固性增高、动脉血压波动以及其他血管障碍，因缺氧而使螺旋器感觉结构发生变性。病因与发病机制（一）病毒感染：是引起本病的最常见的原因。病毒颗粒由血循环直接进入内耳血循环内，引起耳蜗循环障碍或内淋巴迷路炎。也可由蛛网膜下腔经内听道底的筛板或经蜗小管侵入外淋巴间隙引起外淋巴迷路炎。（二）血管病变：由于血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管受压、血管内狭窄、出血、血液凝固性增高、动脉血压波动以及其他血管障碍，因缺氧而使螺旋器感觉结构发生变性。病因与发病机制•（三）迷路膜破裂：因突然用力活动或经历气压剧变引起中耳气压骤变及颅压骤变，从而引起突发性感觉神经性耳聋、眩晕和耳鸣等症状。•（四）膜迷路积水：一些轻、中度突聋，不论有无眩晕，可能是梅尼埃病的不同类型。突聋亦可能是梅尼埃病最先出现的症状。病因与发病机制（三）迷路膜破裂：因突然用力活动或经历气压剧变引起中耳气压骤变及颅压骤变，从而引起突发性感觉神经性耳聋、眩晕和耳鸣等症状。（四）膜迷路积水：一些轻、中度突聋，不论有无眩晕，可能是梅尼埃病的不同类型。突聋亦可能是梅尼埃病最先出现的症状。临床表现•（一）耳聋此病来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天内发生，也有晨起时突感耳聋。其程度自轻度到全聋。可为暂时性，也可为永久性。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。•（二）耳鸣一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。•（三）眩晕轻度晕感可存在６周以上。•（四）耳堵塞一般先于耳聋出现。•（五）眼震如眩晕存在可有自发性眼震临床表现耳聋此病来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天内发生，也有晨起时突感耳聋。其程度自轻度到全聋。可为暂时性，也可为永久性。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。耳鸣一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。眩晕轻度晕感可存在６周以上。耳堵塞一般先于耳聋出现。眼震如眩晕存在可有自发性眼震基本病情•患者张文娟女56岁因“突发左耳听力下降1天”于今年11月15日以“左耳突聋”收入五官科。患者于11月14日下午突发左耳听力下降伴耳鸣，持续嗡嗡声。无耳闷，耳痛，耳溢液及眩晕不适，未予诊治。起病以来精神，食欲，大小便正常，体重体力无明显下降，睡眠欠佳。否认近期感冒史，平素体健，否认高血压，糖尿病及胃病史。2007年及2008年2次患右耳突聋，经治疗后好转。入院时神志清楚T36.2P70R20BP120/70，心肺腹无明显异常。双耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜色淡，光锥正常。入院当天在本院门诊行电测听示左耳感音神经性聋。经治疗后患者耳闷减轻，无其它不适于11月26日出院。病例介绍•患者唐典平男56岁因“突发左耳听力下降1天”于今年11月15日以“左耳突聋”收入我科。患者于11月14日下午突发左耳听力下降伴耳鸣，持续嗡嗡声。无耳闷，耳痛，耳溢液及眩晕不适，未予诊治。起病以来精神，食欲，大小便正常，体重体力无明显下降，睡眠欠佳。否认近期感冒史，平素体健，否认高血压，糖尿病及胃病史。诊断依据•1突发左耳听力骤降一天。•22007年及2008年2次患右耳突聋，经治疗后好转。•3查体：生命体征正常，心肺腹无明显异常。双耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜色淡，光锥正常。•4门诊资料：2011-11-15本院门诊行电测听示左耳感音神经性聋。诊断依据•1突发左耳听力骤降一天。•2曾2次患右耳突聋，经治疗后好转。•3查体：生命体征正常，心肺腹无明•显异常。双耳廓无畸形，外耳道通•畅，鼓膜色淡，光锥正常。•4门诊资料：2011-11-15本院门诊行•电测听示左耳感音神经性聋。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无外伤输血史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史，否认特殊不良嗜好。体格检查患者入院时神志清楚T36.2℃P70次/分R20次/分BP120/70mmhg，心肺腹无明显异常。入院当天在本院门诊行电测听示左耳感音神经性聋。辅助检查•(一)全身检查应针对心血管系统、凝血系统、新陈代谢和机体免疫反应性。神经系统检查应排除内听道和小脑桥脑角病变，椎基底和大脑血管循环障碍，如摄内听道片和颈椎片、头颅CT扫描、眼底和脑血流图检查。•（二）实验室检查包括血象、血沉、出凝血时