突聋诊疗新进展

突聋诊疗新进展北京大学人民医院余力生突聋的治疗方法•药物治疗方法：全身给药和局部给药。•非药物治疗方法药物治疗方法（全身给药）•糖皮质类固醇激素•血液流变学治疗•扩张血管药物•离子治疗•降低内淋巴体积•抗氧化剂•抑制血栓凝聚药物治疗方法（全身给药）•降低纤维蛋白原的药物治疗•高压氧治疗•抗病毒治疗•NMDA-受体佶抗剂•其它：抗凝药、中药制剂、镁。药物治疗方法（局部）•主要是圆窗给药•皮质类固醇激素：甲强龙、地塞米松等非药物治疗•用体外电泳法降低纤维蛋白原•磁刺激疗法•电刺激疗法•声刺激疗法•耳鸣的行为医学疗法•听觉训练和音乐疗法•手术治疗：窗膜破裂突聋的治疗原则•皮质类固醇激素•血液流变学治疗（不同于扩张血管治疗）；•离子治疗；•减轻内耳积水；•抗氧化剂；•抑制血小板凝集，•用体外电泳的方法降低纤维蛋白原；•高压氧仓突聋方面的研究•多数是前瞻性随机治疗比较研究和所谓的“Add-on”研究，安慰剂对照研究很少。研究方法和结果有很大差异。多数研究不符合1996年首次提出的“改善随机、对照临床研究的报告质量的联合-申明书”以及2001年的补充修正的条件。临床研究经常缺乏比如随机前的筛选条件、随机方法的选择、中止研究的情况、以及随访率、结果的置信区间等。因此很难判断结果的说服力和可靠性。•在突聋的研究中，除了高压氧仓治疗外很少采用Cross-Over方法，这种方法多用于慢性疾病的研究。先后采用两种不同的治疗方法进行对比。研究方法•另一种特殊的研究方法是回顾性治疗比较研究和“Add-on”研究。从已有的数据（如数据库中）进行评估。治疗结束后按照不同的治疗方法进行分组（不知道疗效！），由于观察时间的不同，常常资料不全，因此这种研究的结果与前瞻性随机研究相比，结果的可信程度差。•大量临床对照研究，得出的结果有时完全相反。即使是前瞻性、随机对照研究的结果也要辩证地分析，比如病例数目过少，即失访率过高，随访率过低，或者只根据记录进行分析等。很多研究采用了不同的入组标准、治疗开始时间、听力损失的程度、药物剂量、治疗持续时间，听力损失的相对和绝对变化情况，很难对这些临床研究结果进行比较。•突聋的治疗要根据检查结果，推测可能的病理生理机制，还要注意危险、副作用、价格等因素，进行个体化的治疗。现在看起来，皮质类固醇激素治疗突聋的疗效最好。已经有很多证据证实，因此国际上将之称为“标准的”治疗方案。安慰剂的治疗作用•普遍认为，许多疾病用安慰剂治疗比不治疗的效果好。这种观点现在受到很大的质疑。从循证医学的观点来看，安慰剂的疗效与不治疗没有显著性差异。但是患者主观感觉的持续性疾病如疼痛、恐惧等疾病例外。安慰剂的作用•突聋的研究一般认为，安慰剂的治疗与不治疗是等价的。有两个原因，与疼痛和耳鸣不同的是突聋研究用的是客观的判定指标，因此安慰剂治疗的效果是可靠的。另外动物实验显示，静脉输注生理盐水60分钟以上出了轻度稀释血液外，外淋巴的氧分压、耳蜗血流、耳蜗的电生理指标（微音电位、总和电位和ABR）没有明显变化，因此单独输注0.9%的生理盐水被视为安慰剂治疗。•安慰剂对照研究得出的结论应该更为可靠，看看某种治疗方法相对于病程的自然过程是否有效，如果没有标准治疗方法的话，安慰剂的治疗还是符合伦理的。•国际上已经将皮质类固醇作为“标准的”治疗方案，因此在随机研究中现在无法用单纯的安慰剂或完全不治疗。因此，临床对照研究必须与之进行对照。突发性聋诊断依据和疗效分级（1997年上海）定义：突然发生的原因不明的感音神经性听力损失。诊断依据：1、突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度。2、病因不明。3、可伴耳鸣。4、可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作。5、除第Ⅷ颅神经外，无其它颅神经受损症状。疗效评定•1、痊愈：0.25~4kHz各频率听阈恢复正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。2、显效：上述频率平均听力提高30dB以上。3、有效：上述频率平均听力提高15~30dB。4、无效：上述频率平均听力改善不足15dB。德国突聋诊疗指南•Leitlinie:“Hörsturz”•HNOInformationen2004Dec4:302~08•德国耳鼻咽喉头颈外科学会（包括德国、瑞士、奥地利等20位教授讨论的决议）•U.Ganzer教授执笔前言•突聋大多数临床研究是按照牛津中心的医疗标准（OxfordCentreforEvidence-basedMedicine()）进行的，但是这个标准相对较低。在CochraneInternationalRegisterofControlledClinicalTrials中提出的前瞻性随机研究，有一部分用安慰剂作对照，一部分是双盲研究，尽管证据的可信程度高，但是并不适合普遍用于诊断和/或治疗，因为每一项研究都有不同的结果。突聋的定义•没有明显的原因突然发生的听力下降，一般多为单侧不同程度的感音性聋，可以伴有耳鸣或眩晕。•一般单侧发病，个别情况下可以双侧发病。流行病学•没有特别明确的关于特发性突聋的流行病学报告。根据个别的文献报告，日本每年的新增突聋发病率为8~13/10万人；美国大约为11/10万人，奥地利和德国达到20/10万人。从全世界来看发病率在5~20/10万人左右。推算北京每年约有1000~2000人发病。•好发年龄为50岁，50岁以后的发病率有下降趋势。男女没有显著性差异，儿童罕见。发病机制与病因•供血障碍（血管调节功能障碍，如血管痉挛；血管内皮肿胀；血液流变学的障碍等）。•毛细胞离子通道障碍伴细胞功能障碍。•神经突触病变引起神经介质的功能障碍。•传出调控失常。•血管纹细胞的离子通道病变引起内淋巴电解质异常，有时出现膜迷路积水。•炎性病变（如内淋巴囊炎）。•不明原因的病理生化和病理生理改变。原发症状（按照其出现的频率）•突然发生的主观听力下降（但是根据听力损失的程度以及频率不同，不是所有的病人都有听力下降的感觉）•耳鸣•耳闷涨感•眩晕•听觉过敏或重听•耳廓周围异样感觉，感觉异常继发症状•恐惧感•不适当的疾病评价控制•其它的心理躯体影响分型•高频听力下降型•低频听力下降型•中频听力下降型•全频（平坦型）听力下降型•全聋以及接近全聋的极重度聋•其它类型高频听力下降型•高频区域听阈斜形或陡降形下降的原因根据听力损失的程度不同，可能是外毛细胞（最多造成约50dB听力下降）或者内毛细胞（至少60dB听力下降）。低频听力下降型•临床以及动物实验表明，低频听力下降的原因可能是膜迷路积水。同样可能出现螺旋韧带的局部供血障碍，组织缺氧损伤以及电解质-内环境稳定性的障碍。全频听力下降型（平坦型）•所有频率范围都出现病变，轻度的听力下降，病人也会感觉听力下降的非常明显。病因主要是血管纹的功能障碍和/或耳蜗供应血管血供障碍以及组织缺氧。•血管痉挛中频听力下降型•这种类型非常少见，病因的研究也几乎没有。病因可能是在骨螺旋韧带局部供血障碍，柯替氏器的缺氧损伤以及基因缺陷（遗传性聋）等。全聋/接近全聋的极重度聋•一般涉及所有的频率，而且程度很重。病因可能是耳蜗总动脉或者蜗轴螺旋动脉的血管栓塞或者血栓形成。其它类型•从听阈曲线来看，这种类型的突聋不属于上面已经介绍的类型。原因不明。这种类型的另外一个特点是听阈有明显的波动，而且治疗的同时，耳聋仍然进一步加重，这种类型的病因可能与脑脊液压力变化以及免疫病变有关。鉴别诊断病毒感染（如腺病毒、带状疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒、HIV）弥散性脑炎（多发性硬化）自身免疫性脉管炎（如Cogan氏综合症）中毒（如药物、毒品、组织毒剂）肾功能不全造成透析能力下降肿瘤（如听神经瘤、脑干、岩骨肿瘤）外淋巴漏（内、外）压力伤急性声损伤、外伤鉴别诊断颈椎功能障碍（如外伤、错位）细菌性迷路炎（如中耳炎、梅毒、疏螺旋体）脑脊液损失综合症（如腰穿后）脑膜炎灶性（遗传性）感音神经性聋、内耳畸形遗传综合症（如Usher-综合症,Pendred-综合症）血液动力学方面的疾病（如红细胞增多症、白血病、脱水症、镰状细胞贫血）心脏-血液循环疾病精神心理性听力障碍其他原因必须进行的检查耳鼻喉科一般情况•耳显微镜检查•听力检查（音叉、纯音测听）•声导抗•TEOAE或2种重振检查•ABR•前庭功能检查•血压•实验室检查：血常规、红细胞数量、红细胞压积等根据情况需要补充进行的检查•言语分辨率检查、重振检查、镫骨肌反射•颈椎的功能检查•实验室检查：CRP、血像鉴别、肌酸酐、纤维蛋白原水平、脂蛋白（如LDL、胆固醇）•血清学检查：支原体、梅毒、1型疱疹病毒、水痘疱疹病毒、HIV等。•颈椎病诊断•MRI：除外听神经瘤•CT检查：颅脑、颞骨、颈椎根据情况需要补充进行的检查•甘油试验：除外膜迷路积水•耳蜗电图1：蜗性病变，除外膜迷路积水•CERA1：除外精神性聋•眼震电图或VNG•B超：颈部血管和椎动脉•鼓室镜检查：除外外淋巴漏•全身检查（如神经内科、内科、基因、整形科）•注1：由于这些检查都有噪声，因此至少要在急性听力下降1周后进行。突聋的一般治疗原则•血液流变学治疗（如血液稀释、扩管、加快血液流动、降低血浆粘稠度等）•抗水肿治疗（使用皮质类固醇激素）•离子治疗（改变离子通道）•减轻膜迷路积水（如改变渗透压治疗，脱水治疗）•抗氧化剂•抑制血栓形成•降低纤维蛋白原•高压氧舱治疗（所有治疗方法无效，发病1月后可以尝试治疗）过时的治疗突聋的方法•常压下吸氧•臭氧•紫外线•各种类型的激光•心理治疗•单纯的针灸•自体血治疗•血管扩张剂•使用只扩张血管的药物可能引起血管的盗血效应，可能减少内耳的动脉血供。1、血液流变学治疗•(如血液稀释、扩管、加快血液流动、降低血浆粘稠度等）。使用的药物有羟乙基淀粉（HES）和/或己酮柯柯硷。HES在使用期间有搔痒的副作用，要仔细评估使用HES的危险，总剂量不要超过300g。•国内：低分子右旋糖苷、金纳多、阿斯匹林等。•植物中提取的金纳多也作为Nootropika类的药物属于最常使用的用于治疗突聋和耳鸣的药物。很多研究证实伴有痴呆病的患者使用后能够改善认知能力。Birks等人（2002）进行了报道。其主要的作用机制是改善血液流变和抗氧化作用。但是具体的作用机制不明。由于其副作用小，应作为治疗突聋和急性耳鸣的同类药物中的首选。2、抗水肿治疗（皮质类固醇激素）•是目前国际公认的治疗突聋的标准治疗方案。•建议根据个体差异用糖皮质激素治疗突聋。糖皮质激素的治疗方案是3天之内，至少使用250mg强的松或者相同剂量的其他药物。然后逐渐减量。如果有效继续用药，同时注意观察全身情况。3、离子治疗（改变离子通道）•从实验研究中知道，静脉内给与大剂量局部麻醉药如利多卡因或普鲁卡因可以影响感觉细胞（传送通道）、血管纹细胞（离子转运）以及内毛细胞的传入神经突触（如NMDA-受体-辅助的离子通道）的离子转运。临床上主要是从耳鸣患者的研究中发现的。过大的剂量可以引起痉挛、中枢呼吸抑制以及心脏血液循环障碍，因此离子治疗应该住院进行。4、减轻膜迷路积水•(如改变渗透压治疗，脱水治疗）•理论根据是，低、中频听力下降可能是膜迷路积水。•副作用是可能出现一过性，有时是永久性的听力下降。5、抗氧化剂•细胞毒性反应氧-和氮（ROS，RNS），也被称为所谓的自由基，生理上可以在所有细胞中产生，通过内源性细胞抗氧化的化学结合和酶反应被中和。在实验研究中发现，如在噪声负荷后或者血供障碍，以及使用耳毒性药物如Cisplatin，氨基甙类抗生素等情况下，在代谢代偿失调的内耳细胞中，ROS，RNS-产物增加，内源性抗氧化剂缺失。在前瞻性研究中使用合成的抗氧化剂，如临床上批准使用的α-硫辛酸能够明显减轻细胞损伤和听力下降。现在正在研究这种药物临床试用的可能性。6、抑制血栓形成•通过抑制血栓形成来治疗急性心血管疾病和预防治疗的方法对部分突聋患者有效。但是对照研究没有观察到明确的疗效。使用大剂量水杨酸能够观察到可逆的耳毒性反应。7、降低纤维蛋白原•通过降低纤维