青年卒中病例分析及病因汇总

1青年卒中病例分享及病因汇总神经内科2016-10-20•2病史简介患者女，30岁，右利手主诉：头痛22天，胡言乱语16天，行为紊乱7天病史：患者22天前出现头痛，主要为右侧顶部头痛，呈阵发性胀痛，并有咳嗽、低热，无其他伴随症状。当地医院就诊，考虑为“血管性头痛”，给予对症处理后患者头痛缓解，体温正常。16天前患者又出现性质相同的头痛，行颅脑ct：左侧颞叶楔形低密度灶。检查后患者出现胡言乱语，与人交流困难，脾气暴躁易怒。11天前家人发现其持物不稳，7天前患者出现幻听，大喊大叫，无目的外出行走5小时，家人询问不知所云，今为进一步诊治收入院。•3病史简介神经科查体：查体欠合作，答非所问，部分感觉性失语和命名性失语，双瞳孔等大等圆3mm,对光灵敏，眼球各向活动好，四肢轻瘫试验阴性，颈部和双上肢肌张力增高，双肱二、三头肌腱反射（＋＋），双膝反射（＋＋），双踝反射（＋），双侧病理征未引出，步态正常，Romberg征（－）。既往史：否认糖尿病、精神病史。•4病史简介家族史和个人史：患者月经初潮晚。其母有糖尿病伴听力减退家族史，其兄现年35岁，2001年底有类似胡言乱语、性格改变发作，有癫痫大发作一次，“脑梗死”2次。定位？•5病史简介—辅助检查脑电图示“两半球基本电活动为8－9Hzα波，•6定性？鉴别诊断需要完善的辅助检查•7入院定位分析核心症状：精神、行为紊乱，易怒暴躁，伴幻听，属阳性症状查体：感觉性失语和命名性失语根据症状定位：颞叶结合查体定位：左侧优势半球颞上回后部和颞枕结合区，大脑皮层•8入院定性分析患者起病急，短期内逐渐进展，约2周左右达到高峰：感染、炎性脱髓鞘、血管性疾病（卒中和卒中样发作）和急性中毒等由于患者有内分泌紊乱的征象（月经初潮晚、乳房发育小）和母系糖尿病家族史，其兄有类似病史和卒中史，可能与母系遗传有关，首先考虑某种特殊卒中样发作，综合考虑，高度怀疑伴乳酸血症和卒中样发作线粒体脑肌病进一步辅助检查：肌电图、血清乳酸、血细胞mtDNA3243突变位点检测和肌肉活检明确诊断•9鉴别诊断病毒性脑炎：从起病方式和临床表现看极为相似，脑炎一般有脑膜刺激征和各种程度意识障碍，MELAS伴有视物模糊、听力障碍、运动不耐受和(或)内分泌及代谢异常(如糖尿病、甲状腺功能低下等)、身材瘦小的表现及家族史，且常反复发。可行腰穿鉴别。ADEM：数周前有感染或疫苗接种史，起病急，进行性加重，可以高级皮层功能受损为主要表现，但多伴有明显局灶性定位体征，此病例虽有前驱呼吸道感染史，但神经系统症状很快出现，时间不符，且无明显局灶性运动感觉定位体征，结合头MRI,可鉴别•10鉴别诊断边缘系统脑炎：表现为亚急性的记忆力障碍、意识、认知改变，常伴有痫性发作和MRI颞叶高信号。感染原因、细胞膜自身抗体相关（NMDA、VGKC）、细胞内抗原相关（经典的副肿瘤边缘系统脑炎）、结缔组织病和血管炎相关的（狼疮、白塞病等）中枢神经系统血管炎：MELAS在肌电图上多有肌源性损害的证据，病灶往往不符合的血管分布；CNSV病程中有复发一缓解的过程，大部分患者对激素治疗效果好，MRA和DSA是CNSV两个重要的检查手段•11入院观察空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，甲状旁腺激素12pg/ml雌二醇、黄体生成素、卵泡雌激素、泌乳素和HCG均在正常范围内。血清CK、LDH均正常。血静止乳酸水平正常，但乳酸运动试验阳性。血细胞mtDNA3243突变位点检测阴性。肌电图未见明显异常。肌肉活检：肌源性损害，HE染色见肌纤维大小不一，部分有萎缩；ATP见I、II型纤维棋盘镶嵌样分布；改良Gomori三色法可见部分破碎红边纤维•12•13入院总结经过患者院内观察和辅助检查，发现患者主要存在以下异常：血糖、甲状旁腺激素水平异常；血清乳酸运动试验异常；头颅MRI示颞枕顶叶跨不同血管分布区的近皮层病灶；肌肉病例示破碎红边纤维。尽管未查到mtDNA3243位点突变，但完全可以诊断MELAS由于血细胞为快速分裂细胞，3243突变水平较低，最好采用活检肌肉或脑组织进行分析•14MELAS是最常见的母系遗传线粒体疾病，临床上以线粒体脑肌病、酸中毒、卒中样发作为主要表现。病程多为进展性，部分患者可伴有糖尿病、听力损害等多系统病变，在临床上有较大的异质性MELAS为非孟德尔母系遗传，大多数患者为mtDNA3243位点上的A为G所替换MELAS的卒中样发作推测与一过性氧化磷酸化障碍有关，而非真性血管病变。血管内皮细胞和平滑肌细胞线粒体功能障碍导致血管舒张功能障碍，引起线粒体性缺血性脑血管病，此过程为可逆性，这可以解释患者症状和临床表现反复出现和消失的现象•15MELAS—临床特点本病发病年龄范围3-40岁，5-15岁间起病最为常见。卒中样发作时最重要表现，可由感染和运动所诱发，发作最初可表现为持续数天的呕吐和头痛，以后出现偏瘫、视觉障碍、失语、癫痫、精神行为异常甚至意识模糊等。可持续数天或数周消失，也可遗留永久体征。•16MELAS—临床特点此外，四肢无力、共济失调、震颤、肌阵挛、肌张力异常、皮质盲、眼肌麻痹、听力丧失等也可见到。部分患者有视神经萎缩造成的视力下降和视网膜色素变性造成的夜盲。可伴有内分泌障碍，如合并糖尿病、身材矮小、甲低等。可伴有预激综合症等心脏传导异常和肥厚性心肌病，表现为胸闷气短。大多数患者表现为反复发作，疾病后期患者智能明显减退•17MELAS—辅助检查血清CK正常或轻度增高，发作期或发作后短期内增高明显。血清或／和脑脊液的乳酸水平在急性卒中样发作时和发作后短期内明显增高；部分患者以及发作间歇期需要做乳酸运动诱发试验才能检出。头颅ct可见基底节对称性钙化；MRI提示后循环跨不同血管分布区的皮质层状病灶，尤其是顶枕区最常受累；MRS检测乳酸和N-乙酰天门冬氨酸浓度，可见乳酸峰值明显增高，天门冬氨酸峰值降低，•18•19•20•21MELAS—辅助检查肌肉病理：肌源性损害。HE染色：肌纤维大小不一，部分有萎缩，见散在分布的嗜碱性纤维；细胞色素C氧化酶染色：酶活性缺失纤维改良Gomori三色染色：破碎红纤维；琥珀酸脱氢酶染色：破碎红纤维及数条强阳性血管；烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸染色：I、II型纤维棋盘镶嵌样分布，肌原纤维问网格状结构完好。•22•23MELAS治疗：缺乏特效治疗措施，理论上从两个方面干预，建立代谢旁路和基因治疗。目前主要方法是建立代谢旁路，以增加机体ATP产生，常用药物为辅酶Q10及其衍生物、维生素和其他。•24青年卒中的病因动脉粥样硬化性脑血管病非动脉粥样硬化性脑血管病心源性栓塞凝血机能亢进或出现异常成分遗传及其他因素•25一、动脉粥样硬化性脑血管病脑动脉粥样硬化：早熟的动脉粥样硬化（prematureatherosclerosis）约占青年脑梗塞的20～30%，作为危险因素以高血压病最多，其次最多的是高脂血症、吸烟和糖尿病，另外有心脏病、饮酒、肥胖、活动减少等传统的危险因素。•26二、非动脉粥样硬化性脑血管病头颈动脉夹层烟雾病肌纤维发育不良血管炎偏头痛性脑梗死麦角中毒外伤性脑血管病放射性动脉病头颈血管鞘肿瘤头颈血管发育不良卷曲扭曲环行动脉开窗术•271、头颈动脉夹层头颈动脉夹层是儿童及青年人卒中的主要病因。血液侵入到血管内膜下长生夹层,在夹层内纵向发展形成壁内血肿.大多数夹层累及颈内动脉颅外段,椎-基底动脉和颈动脉颅内段很少发生.报道称头颈动脉夹层发生于钝性或贯通性外伤.它们也于肌纤维发育异常,马凡综合症,囊性中层坏死,咽部感染,梅毒性动脉炎色斑病等有关,通常自然起病.•281、头颈动脉夹层诊断:依靠动脉造影,特征包括线状征,珠和线状征,双腔征,短而滑的锥形狭窄,根动脉血管闭塞以及假性动脉瘤.高分辨率的MRI和MRA也可提供有力证据,超声检测有助于检测头颈动脉的发展.治疗:内科治疗包括静脉肝素抗凝,随后用华法林3-6个月,维持于国际标准化比率在2.0-3.0之间,或用抗血小板聚集治疗.对于内科治疗无效的病人可选择外科治疗.其手术包括根部结扎术,颅内外动脉搭桥术或放置支架.•292、外伤性脑血管病外伤性脑血管病可能引起动脉血栓,动脉破裂,动脉夹层,假性动脉瘤或动静脉瘘，儿童可能由于棒棒糖或铅笔在扁桃体窝部损伤颈动脉而引起血栓形成或夹层.治疗:外伤性动静脉瘘需行栓塞或修补术.•303、烟雾病烟雾病是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉、起始部严重狭窄或闭塞，软脑膜动脉、传统动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网为特征的一种脑血管病儿童和成人都可患此病,尤其是10岁以内及20-30岁的女性.临床表现为TIA,反复轻偏瘫,头痛,癫痫发作,不随意运动,智力低下,脑梗死,颅内出血，儿童常表现TIA或缺血性卒中，成人最常见的症状是蛛网膜下腔,室管膜下或脑室内出血.诊断:依靠动脉造影,其特征性表现为颅内动脉远端双向狭窄,累及大脑前,中,后动脉的近端,也累及Willis环,并且发展为脑底异常血管网,可能出现颅内动脉瘤.MRI和MRA可提供有价值的诊断依据.•314、血管炎很多感染性和多系统非感染性炎性疾病都可引起脑血管炎，下列情况应考虑脑血管炎:患有缺血和出血性卒中的儿童和青年人;再发卒中病人;伴有脑病改变的缺血性和出血性卒中的病人;伴有发热,神经系统多发损害,不明原因的皮肤损害,肾小球肾病和血沉增快的卒中病人.•32血管炎分类感染性血管炎：细菌性,真菌性,病毒,立克次体,寄生虫,螺旋体（梅毒）坏死性血管炎：典型结节性多动脉炎、Wegcner肉芽肿病、过敏性血管炎和肉芽肿病、坏死性系统性脉管炎重叠综合征、淋巴瘤样肉芽肿病与胶原性血管病有关的血管炎：系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征•33与其他系统性疾病有关的血管炎：Behcet病、溃疡性结肠炎、肉性瘤病、复发性多软骨炎巨细胞动脉炎：锁骨下颈动脉血栓闭塞性动脉炎、颞动脉炎过敏性血管炎Henoch-Scholein紫癜、药物性血管炎、化学性血管炎、特发性混合性冷球动脉血症其他：与肿瘤形成有关的血管炎、与放射有关的血管炎、皮肌炎-多发性肌炎综合征、X-连锁淋巴组织增生综合征、川崎综合征、原发性中枢神经系统血管炎血管炎分类•34三、心源性栓塞少见的瓣膜病变：二尖瓣脱垂，瓣环钙化感染性心内膜炎，恶液质，无菌性心内膜炎风湿性心脏病，心房纤颤心房粘液瘤，心脏横纹肌瘤，心脏毛细血管纤维弹性组织瘤心脏手术或导管术后心脏内缺损，如卵圆孔未闭、房间隔、室间隔缺损伴返流，附壁血栓形成•35原发性高凝状态：抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活化蛋白c抵抗伴有或不伴因子Vleiden突变、纤维蛋白原病、纤溶系统疾病、抗心磷脂抗体和狼疮抗凝剂选择性继发性高凝状态：恶性肿瘤、怀孕(尤其产褥期)、口服避孕药、卵巢过度刺激综合征、其他激素治疗(如合成类固醇,促红细胞生成素)其他系统疾病导致高凝状态：肾病综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、链状细胞贫血四、高凝性疾病•36遗传及其他因素遗传性载脂蛋白缺乏症：家族性低蛋白血症、家族性高胆固醇血症、Ⅲ型,Ⅳ型高脂蛋白血症、高密度脂蛋白缺乏症结缔组织遗传病：四联症Ⅳ型、马凡综合征、高胱氨酸血症有机酸血症：甲基丙二酸尿症、丙酸尿症、异戊酸尿症、戊二酸尿症线粒体脑肌病：MELAS、MERRF、MELAS/MERRF重叠综合征、亚硫酸盐氧化物缺乏、嘌呤核苷磷酸化酶缺乏、鸟氨酸氨甲转移酶缺乏神经皮肤综合征：神经纤维瘤病、结节性硬化、脑-三叉神经血管瘤病、克-特-韦综合征CADASIL•37