利尿剂治疗心衰的地位

2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州1利尿剂治疗心衰的地位和进展福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州2利尿剂在心衰治疗中地位和作用•1、利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石•(cornerstone)，05年基石地位没有改变。•2、利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一（Only）能控制体液潴留的药物。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州3利尿剂在心衰治疗中地位和作用•3、利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，•数小时--数天，为快速起效药物，而•其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。•4、但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合•其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）•因为：它是改善症状的药物2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州4一、利尿剂的循证医学证据：•短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状•中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力•远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州5循证医学的证据•ACC’04会议上有报道，AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，共入选105,000住院心衰病人，分为Cr2mg/dl和Cr2mg/dl两组，70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全接受利尿剂治疗。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州6循证医学的证据•分组死亡率•利尿剂治疗没有利尿剂治疗•Cr2mmol/L7.8％5.5%•Cr2mmol/L3.3%2.7％•因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州7心衰目前的发病机制••恶性循环••临床综合征（水钠潴留•“水灾”排涝！！灌流不足）神经内分泌过度激活心室（左）的进行性重构2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州8二、袢利尿剂是心衰的一线药物（优先应用药物）•袢利尿剂：•(1)呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。•2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州9袢利尿剂是心衰的一线药物（优先应用药物）•因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。•噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。•噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州10•常用利尿剂的特性•起效时间作用持续时间评价•利尿剂FENa剂量口服IV口服IV口服峰•(Max%)(mg/d)（hr）（Min）（hr）(hr)作用(hr)••袢利尿剂：心衰利尿单用有效•为一线药物•呋塞米20-2540-4001562-31-3CrCI30作用降低•系统性淤血，吸收•布米他尼20-251-100.5562-31-3CrCI30仍然有效•系统性淤血，吸收••噻嗪类：在袢利尿剂无效时，•作为前者的联合用药。•双克5-825-2002126CrCI30，无效•••保钾利不作为单一利尿剂治疗•心衰，通常作为保钾和袢•利尿剂合用••螺内酯250－40048－7248－721－2D2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州11心力衰竭患者使用利尿剂治疗应注意的事项2005•利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速地改善症状。它们可在几小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。•利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留并治疗心力衰竭的药物。虽然洋地黄和小剂量ACEI药可增加尿钠排泄，但是如果不使用利尿剂，几乎没有心力衰竭患者能够保持钠平衡。以ACEI取代利尿剂，可能导致肺和外周充血。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州122005最佳使用利尿剂是心衰治疗的基石地位没有改变•利尿剂不应当单独应用于治疗心力衰竭。虽然利尿剂可有效的控制症状和液体潴留，但是，单独使用不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性。然而，联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂，可降低临床失代偿的危险。•恰当地使用利尿剂是成功应用其他治疗心力衰竭药物的一个关键因素。使用利尿剂的剂量过小，可导致液体潴留降低机体对ACEI药物的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用利尿剂过量，可导致血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生低血压的危险，并且增加ACEI和血管紧张素-受体拮抗剂造成肾功能不全的危险。最佳应用利尿剂是成功治疗心力衰竭的基石。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州13三、利尿剂的开始和维持治疗•门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州14利尿剂的应用•利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州15髓袢利尿剂•药物起始每日剂量最大每日剂量•布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg•呋塞米20～40mgqd或bid600mg•托塞米10～20mgqd200mg•噻嗪类利尿剂•氯噻嗪250～500mgqd或bid1000mg•氯噻酮12.5～25mg，qd100mg•氢氯噻嗪25mg，qdorbid200mg•吲哒帕胺2.5mg，1次5mg•美托拉宗2.5mg，1次20mg•2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州16严重心力衰竭静脉注射袢利尿剂2005•药物起始剂量最大单一剂量•布美他尼1.0mg4～8mg•呋塞米40mg160～200mg•托塞米10mg100～200mg2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州17四、利尿剂的危险性•电解质紊乱:低钠、低钾、低镁（尤其两种利尿剂并用时）•高尿酸血症、痛风：•神经激素的激活：RAAS的激活•血浆肾素活性升高•AngII的升高•醛固酮水平的升高2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州18利尿剂的危险性•利尿剂过量：血压下降、肾功能损害和运动耐力下降，这种情况需要和心衰的恶化引起低血压和氮质血症相鉴别，因为如由后者引起应保持原有利尿剂的剂量，而前者要减少减少利尿剂剂量，其鉴别要点就是判断有否体液的潴留。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州19•如果有电解质紊乱，应积极处理并且继续使用利尿剂。如果在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，医师可选择减慢利尿剂速度，但是只要患者没有出现症状，即使应用利尿剂导致轻、中度血压下降或肾功能受影响，也应当维持利尿，直至消除液体潴留。过分在意低血压或氮质血症，可能导致利尿剂用量不足和难治性水肿状态。持续容量负荷过重不仅与症状有关，而且还影响其他治疗心力衰竭药物的疗效和安全以及患者对药物的反应。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州20•一旦液体潴留消失，应当继续使用利尿剂，防止再次出现容量负荷过重。常常给患者一个固定剂量的利尿剂，但是应当定期调整这些药物的剂量。在许多病例，可这样完成这种调整：让患者记录每日体重，如果体重增加或减少超出一定范围，允许患者相应调整药物剂量。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州21•对利尿剂的反应取决于药物浓度及其进入血液的时程。轻度心力衰竭患者对小剂量利尿剂反应良好，因为患者从肠道迅速吸收利尿剂并且迅速将药物释放到肾小管。但是，随着心力衰竭的发展，肠道水肿或灌注不足可导致药物吸收延缓，并且肾灌注和功能下降可影响药物的释放。心力衰竭临床进展以需要增大利尿剂剂量为特征。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州22五、利尿剂抵抗•定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州23利尿剂抵抗解决的对策•1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。•2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州24利尿剂抵抗解决的对策•3、联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone；•（速尿＋双克，应注意电解质紊乱的发生）•4、联合利尿剂和增加肾血流治疗：•利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2或2－5ug/kg/min）2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州25分次给药VS连续静脉给药•有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的•ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-72020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州26分次给药VS连续静脉给药•另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）作者认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。•（JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82）2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州27分次给药VS连续静脉给药•PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。（IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.）2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州282020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州29剂量？？•持续静脉用速尿的剂量一般推荐为1－5mg/h,但几个临床试验剂量较大，有高达20mg/h然后又逐步增加到160mg/h（vanMeyelJJJInternMed.1994235(4):329-34.）。2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州30•目前为止，没有大型临床试验的循证医学证据表明容量过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。根据目前的一些资料，现在推荐按如下方案进行处理，没有效果则应采用血液透析。••2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州31•容量过多••呋塞米50mgIV••2－3h内评价利尿反应••如果利尿不足，呋塞米100mgIV••2－3h内评价利尿反应••如果利尿不足，呋塞米200mgIV••2－3h内评价利尿反应••如果利尿不足，病人存在利尿剂抵抗••超滤或血液透析？2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州32注意事项•限钠：3000mg/d的钠摄入•限水：必要时•称体重：每天，体重表•记尿量：•其他问题：VitB1缺乏，尤其是呋塞米100mg/d更易发生，需要补充。血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，•2020/2/27DrHong全国心衰讲习班泉州33谢谢Honghuashan@hotmai