胰腺外科常用手术术式

胰腺外科手术术式选择胰头十二指肠切除术Pancreatoduodenectomy胰头十二指肠切除术定义胰头十二指肠切除术Whipple手术适应证1、壶腹癌2、下段胆总管癌3、十二指肠肿瘤4、胰头肿瘤5、部分胰十二指肠良性肿瘤6、慢性胰腺炎7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯胰头十二指肠切除术历史沿革1898,AlessandroCodivilla,Italian1909,WaltherKausch,German,壶腹癌1912,describedbyWaltherKausch,German1935,AllenWhipple,American1937，Brunschwig，German,胰腺癌1941，Whipple，一期手术1941，Hunt，命名为Whipple手术1960s，并发症率60%，死亡率25%1981，vanHeerden，是否该放弃该手术1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌2004，Imamura，RCT证明手术优势AllenOldfatherWhipple(1881–1963)外科应用解剖胆道解剖胰腺解剖胰头十二指肠切除术切除范围手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤胰头十二指肠切除术切除标本切除后腹腔状态胰肠吻合胰肠吻合胆肠吻合胃肠吻合门/肠系膜上静脉切除引流管的放置引流的意义排除炎性渗出液、消化液、血液和坏死组织促使脓腔或手术野死腔缩小或闭合引流的指征治疗性引流预防性引流引流方式被动引流主动引流引流物的放置遵循捷径和低位原则引流物的取除治疗性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、积液或积脓被清除后即应拔除引流，脓腔内的引流物应放至脓腔缩小接近愈合为止预防性引流：出血或渗漏的主要危险已经解除若引流是对重建部位的减压，一旦组织可靠愈合就应拔出引流管引流管胰管支架引流管T形引流管1.腹腔引流管：小网膜囊2.腹腔引流管：胰肠吻合前3.腹腔引流管：胰肠吻合后胃管空肠营养管术后并发症及其处理死亡率1980s，Whipple手术的死亡率在20%以上现在在大的胰腺中心死亡率降低至5%以下，甚至达到0%-3%并发症率仍维持在30%-50%，即使在大中心也如此并发症胃排空延迟（Delayedgastricemptying）：术后3天以后仍需要鼻胃管或3天后再插鼻胃管。大约30%（10-70%），最常见的并发症（定义比较严格）胰腺吻合口并发症胰漏（瘘）、吻合口裂开、脓肿形成和感染性出血总胰漏率30.1％；A级14.8％；；B级11.9％；C级3.4％胆瘘：胆肠吻合口裂开和胆瘘发生较少（1-9%），充分的引流保守治疗术后出血：胰腺外科病人大约2-18%发生出血，死亡率达到15%-60%。（1）早期腹腔出血；（2）早期胃肠道出血；（3）晚期术后出血术后并发症-胰漏（瘘）定义术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量10ml/天，淀粉酶水平超过血清水平3倍（有点过于严格）胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量50ml，淀粉酶测定血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂胰瘘分级标准A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(正常3倍)、无症状、不需特别治疗。B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存留，需处理，常住院3周。C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。保留十二指肠的胰头切除术(DUODENUMPRESERVINGRESECTIONOFHEADOFPANCREAS,DPRHP)保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)是BERGER1972年对慢性胰腺炎患者实施的一种术式该术式切除胰头部病变的同时保存了消化道的完整性有利于提高患者的生存质量,一出现即受到广泛重视。经过多年的探索和实践,DPRHP已经成为治疗胰头部良性、交界性甚至低度恶性(未侵犯十二指肠者)占位性病变的主要术式。概述手术方式Berger法是基本方法。胰头部切除时沿十二指肠内侧缘保留5mm左右的胰腺组织以保护十二指肠血供,同时注意胰内段胆总管的保护。为防止胰瘘，胰腺空肠吻合后十二指肠内侧的胰腺组织可与空肠再行吻合。不足在于十二指肠缘残留的胰腺组织常导致较高的胰瘘发生率,为了尽量完整切除胰头,日本的Imaizum和Takada对Berger法作了修正,要点在于:①不行Kocher操作游离十二指肠降段与胰头,保护腹膜后血管对十二指肠降段的供应;②注意保留胰十二指肠动脉后弓的完整性;③吻合方式采用胰腺空肠吻合或胰断端十二指肠吻合的方法。如有张力,可将胰断端略加游离,与十二指肠第三段或肠起始部吻合;同时行胆管十二指肠端侧吻合。Imaizumi提出还可以切除下部胆管和胆囊,靠近十二指肠侧将主副胰管、胆总管末端结扎切断完整切除胰头,进一步减少胰瘘的发生。术式相关解剖供应十二指肠的血液主要来自于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉。胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上前后动脉与肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下前后动脉吻合形成胰十二指肠前后动脉弓,同时支配胰腺与十二指肠。传统观点认为任何试图将胰头与十二指肠分开的操作都有可能危害十二指肠的血供。DPRHP的关键即在于如何保护十二指肠的血运。Berger采用十二指肠缘残留0.5～1.0cm胰腺的方法,保证了胰十二指肠动脉弓(PDA)的完整性;Imaizumi避免行Kocher切口,保留腹膜后分支对十二指肠(尤其是降部)的血供。术式相关解剖Takada则强调胰十二指肠动脉后弓的保护进一步的研究发现,供应胰腺的所有重要血管皆位于Treiz筋膜(胰头部的融合筋膜)、Toldt筋膜(胰体尾部的融合筋膜)和胰腺实质之间,保留筋膜的完整性即可保护动脉弓Kim在12例手术切除的胰十二指肠标本上,用灌注和血管造影的方法,系统研究了胰十二指肠动脉弓的组成、走行、各分支管径、与周围组织的关系,为手术提供了重要依据术式相关解剖术式相关解剖术式的优点对胰腺内外分泌功能的影响小；Whipple术后糖尿病的发病率在20%～40%。这与十二指肠功能的丧失有密切关系。十二指肠作为“肠—胰岛素轴”的中心,约有50%的胰岛分泌与β细胞受到十二指肠的相关刺激有关。由于十二指肠的保留,DPRHP对于胰腺内分泌功能的影响较小。Eric观察19例慢性胰腺炎患者DPRHP术后3～6个月的血糖变化,发现OGTT水平,手术前后无明显改变;与血糖代谢有关的激素水平变化,发现胰岛素和C2肽的水平下降但无显著性差异;胰高血糖素和胰多肽水平明显下降.Brittner的试验中虽然餐后血糖升高较快,总水平仍然保持平衡;术后胰高血糖素水平降至术前的一半以下(慢性胰腺炎患者多有胰高血糖素分泌的增加)。DPRHP术后胰腺外分泌功能仍有下降趋势,程度较Whipple术和PPPD轻。术式的优点1.Büchler比较了空腹血糖正常的两组患者分别行DPRHP和PPPD两种术式6个月后血糖代谢的情况,DPRHP组患者平均血糖水平为4.9mmol/L(88mg/dl),PPPD组患者平均血糖水平为7.2mmol/L(130mg/dl),说明DPRHP较PPPD对血糖影响小。2.Büchler报道在PRHP和PPPD两组术后6个月时,行胰腺月桂酸试验发现胰腺外分泌功能都有一定程度下降,DPRHP组小于50%,PPPD组大于50%。3.Yashuda观察了Whipple、PPPD、DPRHP术后粪便中糜蛋白酶、血清中胰淀粉酶的变化,认为在Whipple及PPPD术后胰腺外分泌功能明显下降,而在DPRHP术后差异不显著。术式的优点消化道运动功能扰乱少Tanaka认为空腹状态下胃和十二指肠运动的移动性运动综合波呈现周期性变化,分为4期:Ⅰ期为静止期Ⅱ期为不规则间歇性收缩期Ⅲ期最具特征性：胃和十二指肠出现最大强度和幅度的收缩并向小肠传导,在胃液的排空起着至关重要的作用,十二指肠在第Ⅲ期中发挥激活和协同作用,PPPD术后较高的胃瘫发生率与此有一定关系。Naritomi测定DPRHP后胃动力的情况发现第Ⅲ期中PRHP，术后胃动水平[(18.46±48.6)pg/ml]明显较PPPD后[(50.2±9.8)pg/ml]高,典型第Ⅲ期运动出现[(18.8±4.3)d]早于PPPD[(40.6±4.6)d][28]。Eddes观察到慢性胰腺炎患者胆囊收缩素水平及胆囊运动在DPRHP术后未出现显著变化,证实DPRHP未导致胆道运动功能的障碍。Ⅳ期为下一个静止期前的短暂过渡期.该术式的并发症和不足胰瘘发生率较高文献中报告的72例各种胰头肿瘤行DPRHP后胰瘘的总发生率为44%,其中残余部分胰头者为54%,胰头全切者为35%。慢性胰腺炎患者行DPRHP后胰瘘发生率为10%。腹膜后积液和感染Kocher法游离胰头和十二指肠后导致腹膜后间隙形成,很容易并发积液和感染。Takada和Imaizumi对Beger术式作了修正,不游离胰头和十二指肠,可以避免形成腹膜后积液和感染。手术操作复杂,风险大为避免十二指肠缺血坏死,DPRHP要求至少保留胰十二指肠后动脉弓,这就要求较高的手术技巧和耐性,大大增加了手术难度。Kim报告平均手术时间为402min。肿瘤切除后复发率较高Siech1984～1999年报道12例胰头部良性与交界性肿瘤实施该术式,5例浆液性囊腺瘤术后未出现复发;2例粘液性囊腺癌和3例导管内乳头状粘液性瘤均有1例在5～6年后复发;2例胃泌素瘤中1例胃泌素水平术后又有升高。故该术式对于良性肿瘤较为合理,而交界性的效果尚需进一步观察。保留胰腺的十二指肠切除术PANCREAS-SPARINGDUODENECTOMY(PSD)两种术式的区别两种术式的区别保留胰腺的十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术标准胰十二指肠切除术背景对于限于十二指肠的良性病变、癌前病变以及未累及胰腺的严重十二指肠外伤等如果采用胰十二指肠切除,牺牲正常胰腺,似嫌过度治疗。保留胰腺的十二指肠切除术PSD，在这种情况下，就是一种明智的选择。它保留了胰腺的全部功能,减少了胰漏的发生,减少了术中出血,缩短了手术时间。以下介绍对的适应证、手术方式、及疗效PSD的适应证限于十二指肠的癌前病变不可逆的十二指良性病变、肠外伤以及十二指肠的良性狭窄等。家族性腺瘤性十二指肠息肉病(FAP)较大的绒毛状腺瘤,因其可能存在微小的癌灶,行局部切除还是胰十二指肠切除尚存在争论十二指肠外伤多数无需切除十二指肠,但对于其不可逆的严重损伤,也是PSD的指征。十二指肠的克隆病所致狭窄,需手术治疗,还可防止该段肠的癌变。PSD的手术要点切除十二指肠不会影响胰腺的活力作广泛的Kocher切口切断Treitz韧带,并横断空肠将十二指肠三、四段游离切除胆囊后经胆囊管或胆总管插管至十二指肠乳头,在十二指肠乳头周围的粘膜固有肌层外解剖将十二指肠第二段与胰头分离至十二指肠球。于幽门远侧1～1.5cm横断十二指肠将胆总管、胰管吻合于空肠对侧壁。胰管内放支架引流至空肠远侧。如病变位于十二指肠乳头的远侧,还可行乳头远侧的十二指肠切除GregoryG.TsiotosPancreas-PreservingTotalDuodenectomyDigSurg1998;15:398–403吻合齐平切断胰胆管不利于固定支撑管保留乳头部吻合在胰头和十二指肠降部间分离出胆管和胰管防止吻合口漏至关重要捆绑式胰管对粘膜吻合术—防止吻合口漏的一种简易方法（BindingPancreaticDucttoMucosaAnastomosis,BDM）图1a:环绕胰管和导管用可吸收缝线予以捆绑图1b：胰管边缘连续缝合法，将胰管连同导管进行捆绑固定图2a肠粘膜切缘连续缝合外翻图2b空肠浆肌层荷包缝合图2c侧面观空肠粘膜与浆膜相接图3胰断端与空肠对合固定准备（a,b,c3组缝线），先预置a组缝线。a组为胰断端后缘的固定缝线；b组为贯穿胰断端全层的固定缝线，c组为胰断端前缘的固定缝线。图4：预置a组缝线图5：支撑管插入空肠然后扎紧荷包线，线尾与结扎胰管的线尾相互打结图6：结扎已