胰腺炎

胰腺炎（Pancreatitis）杨长青同济大学附属同济医院消化科急性胰腺炎（AcutePancreatitis）定义胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病因主要病因十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明病因次要病因胆石症与胆道疾病—我国最常见病因下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：1胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛3胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺大量饮酒和暴饮暴食—欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化发病机理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制临床分类轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）病理间质炎症型（水肿型、轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死出血坏死型（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死临床表现（一）水肿型腹痛:较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛主诉重而体征轻恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解发热：与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎（二）出血坏死型低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性脑病多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：体征体征与病情严重程度相关MAP腹部体征较轻SAP腹部体征较重Grey-Turner征Cullen征体征Grey-Turner征Cullen征（一）局部并发症胰腺坏死假性囊肿脓肿（二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死并发症SAP常见多种并发症！实验室与其它检查一、血液学检查白细胞计数淀粉酶脂肪酶C反应蛋白血糖血钙二、影像学检查X线平片B超CT（Balthazar的CT评分系统）X线-腹部平片B超胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液假性囊肿有无变化CT正常胰腺急性胰腺炎MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿假性囊肿胰腺坏死病情评估Ranson评分入院时（每条1分）–年龄55岁–WBC16×109/l–血糖11mmol/l–LDH350u/L–AST250u/L评分≥3为SAP48小时内（每条1分）–HCT下降10%–BUN升高1mmol/l–血钙2mmol/l–PO260mmHg–碱缺失4mEq/L–液体丢失6LAPACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO20.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO27020061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7评分≥8为SAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.40.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分系统（续）CT评分系统I级：0~3分；II级：4~6分；III级：7~10分急性胰腺炎分级评分A.胰腺正常0B.胰腺扩大1C.胰腺及周围脂肪水肿2D.一区液体积聚3E.二区或多区液体积聚4胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死41/2坏死6诊断与鉴别诊断（一）诊断轻症mildacutepancreatitis，MAP重症severeacutepancreatitis，SAP除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断MAP:临床表现＋生化改变无局部或器官并发症治疗反应良好SAP:符合下列条件之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3APACHE－Ⅱ评分≥8CT分级D、ECTSI3分（二）鉴别诊断胆囊炎、胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它治疗AP总的治疗原则禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗MAP的治疗①抑制胰腺分泌（禁食、一般无须胃肠减压，H2受体拮抗剂及PPI）②抑制胰酶活性③解痉止痛④抗生素（胆源性时）⑤纠正水电解质紊乱⑥中医中药胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(TEN)抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）加强抗生素（广谱、足量、血培养）抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭（ARDS、ARF）手术SAP的治疗并发胰腺脓肿或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效早发性重症急性胰腺炎(ESAP)诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死手术指征MAP：预后良好，病因不除常可反复发作SAP：预后较差，病死率高、后遗症多ESAP：预后险恶预后治疗胆道疾病戒酒及避免暴饮暴食控制高脂血症预防慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶内分泌功能胰岛A细胞----胰高血糖素胰岛B细胞----胰岛素胰岛D细胞----生长激素胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽胰岛G细胞----胃泌素胰腺的功能慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿病因胆道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）发病机理胰管梗阻：胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓子→钙化→结石→阻塞胰小管→胰实质受损毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺钙化胰腺纤维化病理钙化性胰腺炎----慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎----导管狭窄或肿瘤炎症性胰腺炎----自身免疫临床表现腹痛胰腺外分泌不足表现胰腺内分泌不足表现体征:无特异性腹部压痛包块黄疸腹痛：是慢性胰腺炎最突出的症状初为间歇性，后转为持续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧胰腺功能不全的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等内分泌功能不全可发生糖尿病临床表现1反复发作性腹痛2食欲减退和体重下降3胰岛素依赖性糖尿病4脂肪泻慢性胰腺炎四联症上腹痛脂肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿慢性胰腺炎五联征—典型病例并发症胰腺假性囊肿幽门或横结肠梗阻肝前性门静脉高压消化性溃疡阻塞性黄疸胰原性腹水胰腺癌实验室与其它检查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验粪弹力蛋白酶粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验BT-PABA试验原理PABA排泄率=6小时尿PABA170mg×100%正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小肠吸收PABA肝内结合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙酰基肾脏尿中排泄二、影像学检查X线B超（US）超声胃镜（EUS）ERCPMRCPCT血管造影经皮细针针吸活检（FNA）慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式慢性胰腺炎时胰腺组织改变诊断病史+体格检查腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定胰功能测定慢性胰腺炎无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎X线腹部摄片有胰区钙化、结石影ERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿胰外分泌功能检查有显著降低组织病理学有慢性胰腺炎改变鉴别诊断复发性胰腺炎胰腺癌壶腹部肿瘤消化性溃疡小肠吸收不良治疗（一）病因治疗（二）控制症状止痛剂；（三）胰腺功能不全治疗：胰酶替代（得每通、慷比申）（四）介入治疗胰腺囊肿内、外引流；胰管EPT取石；胰管扩张及胰管支架（stent）置入；B超或CT引导下腹腔神经节阻断术（五）手术治疗剧烈顽固性腹痛内科治疗无效假性囊肿或有结石，介入治疗无效伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效不能排除胰腺癌手术指征积极治疗可缓解症状，但不易根治晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染）少数演变为胰腺癌预后同急性胰腺炎预防Thanks！杨长青