糖尿病急性并发症的抢救

糖尿病急性并发症的抢救(临床经验交流)北京医院迟家敏糖尿病并发症和合并症微血管病变（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变糖尿病性低血糖症糖尿病患者低血糖症低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl[2.8mmol/L]）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况区别几个概念：–低血糖症=临床症状+生化指标–低血糖=生化指标–低血糖反应=临床症状低血糖症的分类按与进食的关系–空腹性–餐后性按进展的速度–急性–亚急性–慢性按病因–器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等–功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致–外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入过少其他原因胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体的产生肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后SU或胰岛素药物剂量过高(虚假性低血糖)急性低血糖时的生理反应拮抗激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转运产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠正低血糖激素对血糖的调节胰岛素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋－急性低血糖时的生理调节机制低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺大脑++急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素↑糖皮质激素↑脂肪组织肌肉组织肝脏甘油三酯脂肪分解↑FFA↑肾上腺素生长激素葡萄糖异生↑糖原分解↑胰升糖素↑肾上腺素↑肾上腺素↑糖原肝葡萄糖输出↑血糖↑蛋白质分解↑糖原分解↑肾上腺素↑葡萄糖↑乳酸↑丙氨酸↑丙氨酸↑乳酸↑低血糖症的病理生理交感神经–儿茶酚胺↑胰升糖素↑血糖↑–β肾上腺能受体产生症状脑组织缺少葡萄糖–早期充血、多发性血性淤斑–脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死–晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化低血糖症的临床表现交感神经兴奋–多汗–心悸–颤抖–无力–饥饿–神力模糊–四肢发冷中枢神经受抑制–大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等–皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性–延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小混合性表现血糖水平与临床症状拮抗激素分泌胰升糖素肾上腺素出现低血糖症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)认知功能异常,不能完成复杂任务2.0(36)脑电图发生变化1.5(27.0)严重的低血糖意识障碍惊厥昏迷静脉血糖水平(mmol/L)血糖单位：mmol/L（mg/dl）低血糖症的诊断标准低血糖症的临床表现静脉血浆血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)给予糖类后症状可缓解诊断低血糖症应注意的事项器质性与功能性低血糖的鉴别寻找器质性低血糖的原因低血糖发生的规律性无症状性低血糖的发现注意夜间低血糖夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,则患者在睡前需要加餐空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖“Somogyi”效应–患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖–原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象–患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8之间显著上升–原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高早期糖尿病反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激细胞引起胰岛素水平升高，在进食4-5小时出现低血糖反应或临床症状患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量肥胖者要减轻体重无意识性低血糖无意识性低血糖即低血糖发生时无症状1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现无意识性低血糖；老年患者由于脏器功能减退，也可产生无意识的低血糖发生原因–严格的血糖控制–剧烈运动–妊娠–饮酒等无意识性低血糖的产生机理低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求胰高糖素、肾上腺素等拮抗激素应答反应降低合并自主神经病变使用肾上腺能受体阻滞剂长期反复低血糖发作后的耐受低血糖的治疗进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍有意识障碍低血糖治疗的注意事项非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效反复短期应用胰高糖素可能会失效磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足(相对或绝对)升糖激素增加–胰升糖素–肾上腺素–皮质醇等血糖升高FFA增加细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现DKA高血糖的病理生理高血糖原因–胰岛素缺乏–升血糖激素分泌增多–脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：–酸性代谢产物的堆积–碳酸氢根的大量丢失–急性肾功能衰竭等电解质紊乱–利尿、脱水–以低钾为主–血磷也可降低脱水–渗透性利尿–酸性代谢产物的排出–水的摄入量不足等糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级–轻度：仅有酮症而无酸中毒–中度：有酮症及轻、中度酸中毒–重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)血糖的实验室检查血糖明显升高–一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右–＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全–＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态–极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量5mmol/L–酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）–现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感–在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体–正常＜0.5mmol/L–0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水–1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体–＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗血糖与血酮体的关系血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入↑血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹状态时可能夜间低血糖早期酮症饥饿性酮症血糖升高血糖正常血糖偏低其他实验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度–轻度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35–中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20–重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙–增大：提示为酸中毒–减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾镁制剂的补充热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量成人儿童首次剂量20u0.25/kg此后剂量5～10u0.1u/h2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用静脉滴注法胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人12～20u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8mi