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糖尿病急性并发症观察与护理»涉县医院内五科概述糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢性疾病。低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ细胞分泌升血糖素胰腺B细胞释放胰岛素肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病分类发病率越来越高，多见于中老年人(一）代谢紊乱症候群多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，渗透性利尿。多饮——水分丢失及血糖高。临床表现(二)并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷低血糖昏迷慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷低血糖昏迷糖尿病急性并发症酮症酸中毒(DKA)概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)急性并发症糖代谢紊乱脂肪分解酮体（有机酸）酮症——血（尿）中有酮体酮症酸中毒导致产生多见于T1DM酮症酸中毒(DKA)：临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH7.1）此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。急性并发症酮症酸中毒表现：*呼吸深快有烂苹果味*三多一少加重*恶心、呕吐、脱水*嗜睡、昏迷*PH↓、血尿酮（强阳性）、血糖↑↑感染（以呼吸道、泌尿道最多见）治疗不当饮食不当创伤手术、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮症酸中毒的诱因：病情观察1.患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现4.严重时可出现休克5.实验检查异常。酮症酸中毒(DKA)：化验血：血糖16.7～33.3mmol/L血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）急性并发症酮症酸中毒急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液——最为重要，补液量按体重的10%估计先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按3－4g葡萄糖加1U胰岛素）。胰岛素治疗——持续静滴小剂量速效胰岛素剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予10～20Uiv纠正电解质及酸碱平衡失调——积极补K，慎重补碱补碱指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L处理诱因和防治并发症——积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理出现糖尿病性酮体时应该：糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。常见诱因常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、老血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分、以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂的应用。少数因为诊断为糖尿病而输入大量葡萄糖，或因口渴而饮用大量含糖饮料等可诱发。临床表现起病时先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程进逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。实验室检查尿糖强阳性，早期尿量明显增多，晚期尿少或尿闭。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般为33.3-66.6mmol/L.血钠可在155mmmol/L，血浆渗透压显著升高达330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。无或有酮症，血尿素氮及肌酐升高，白细胞显著升高。治疗(1)糖尿病高渗性昏迷的治疗原则与糖尿病酮症酸中毒的治疗原则相似，但补液量比酮症酸中毒为多，胰岛素用量则比酮症酸中毒略少。(2)本症治疗重点在于大量补液。治疗目的在于积极纠正高渗脱水状态，恢复血容量，合理使用胰岛素，使血糖降至最佳水平。治疗(3)病情稳定后，根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。急救护理1）立即建立两条静脉通道，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。2）病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。昏迷者按昏迷常规护理。护理措施1扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量.遵医嘱大量补液，以纠正脱水状态。2保护呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸。预防肺部并发症，及时清除呼吸道分泌物加强翻身、叩背、吸痰，加强皮肤护理，预防压疮。3积极消除诱因及治疗并发症，如感染，心力衰竭，心率失常，肾衰竭等。4密监控患者的神志、瞳孔、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化护理措施5.饮食护理：鼻饲高旦白、高热量、高维生素全流食（匀浆液、混合奶、要素饮食）。6.预防泌尿系感染：留置尿管，进行尿道口护理，并行膀胱冲洗2次/日。低血糖症血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可诊断为低血糖症低血糖（Whipple）三联征：低血糖症状和体征血糖浓度降低血糖升高至正常时症状消失或显著减轻低血糖低血糖危象当血糖降低，引起交感神经过度兴奋和中枢神经异常的症状和体征时，就称为低血糖危象。低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷，可造成永久性脑损伤，甚至死亡病情评估交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等临床表现脑功能障碍症状前期表现为焦虑.头晕.幻觉。后期神志不清，血压下降.昏迷糖尿病相关低血糖症——常见原因胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）肾功减退导致药物清除率降低饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭低血糖——症状发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳低血糖的危害葡萄糖为脑细胞活动的主要来源，但脑细胞糖原储备有限，一旦发生低血糖，即有脑功能障碍，表现为精神不振、思维迟钝、躁动、昏迷等症状，若低血糖反复发作，低血糖程度或持续时间较长，脑细胞可发不可逆性的病理改变，如点状出血、脑水肿。坏死、软化等。救护原则：对高度怀疑为低糖发作的病人，应立即并动态监测血糖浓度，然后根据病情采取相应措施升高血糖，积极防治脑水肿及其他并发症，加强护理并积极寻找.治疗病因。低血糖昏迷怎么处理①如有可能应测血糖②病人尚有意识，可饮糖水③病人已昏迷，亲友可以在病人口腔粘膜、牙龈上涂抹蜂蜜等④同时与医生取得联系加强护理1.对于低血糖病人，在病人急诊同时，马上准备25%或50%葡萄糖及脱水剂等抢救药，确诊后迅速按医嘱给予。2.低血糖危象病人常有精神失常.异常行为等，应加以特殊保护及防护，避免意外发生。3.抽搐者可酌情适量应用镇定剂；昏迷者按昏迷常规处理。4.意识恢复后应注意有无出汗.倦怠.意识模糊等再度低血糖症状，一经发现，及时报告医生。出现低血糖了怎么办①方糖或果糖1-2粒②小食：面包1-2片、或饼干5-6块③果汁或含糖饮料半杯④饭、粉、面一小碗一般15分钟内症状缓解，不缓解应到医院处理低血糖怎么预防①按时进食，生活规律②不可随便增加药量③每次用胰岛素均应仔细核对剂量④运动量恒定⑤常测血糖⑥随身带糖果以备用⑦车随身携带急救卡皮肤课堂小结糖尿病是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的以“三多一少”为主要表现，血糖升高为特色的临床综合征。糖尿病急性并发症有酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷，慢性并发症有心、脑、肾、眼、足、神经病变及感染。综合治疗护理：饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病监测、健康教育。