糖尿病性黄斑水肿的临床研究进展

糖尿病性黄斑水肿的临床研究进展【摘要】糖尿病黄斑水肿(diabeticmacularedema,DME)是指由于糖尿病引起的黄斑中心1D以内的视网膜增厚或硬性渗出。是造成糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）视力下降的主要原因之一。其发病机制推测是视网膜内、外屏障的破坏以及细胞因子的作用。有多种检查可以对黄斑水肿做出诊断，包括眼底血管荧光造影（FFA）、视网膜断层摄影仪(HRT)、光学相干断层扫描(OCT)等。激光治疗仍然是目前最广泛使用的治疗方法，临床上一直探索其更有效的治疗方法，玻璃体腔注射糖皮质激素等药物的应用，以及玻璃体切除联合视网膜内界膜剥离术等治疗措施联合应用，目前取得了较好的效果，在治疗糖尿病黄斑水肿方面尽管已有巨大进展，但显然尚需有效、副作用更小的治疗措施。【关键词】糖尿病性黄斑水肿；光学相干断层扫描仪；曲安奈德；激光光凝治疗；玻璃体视网膜手术AbstractDiabeticmacularedema(DME)iscausedbydiabetes,featuredbyretinalthickeningorhardexudatesatmacularcenterwithin1D.Itisoneofthemainreasonsfordecreasedvisionofdiabeticretinopathy(DR).Itspathogenesisisspeculatedtobethedamageofretinalinteernalandexternalbarrier,aswellastheroleofcytokines.Therearemanychecksthatcanmakethediagnosisofmacularedema,includingfundusfluoresceinangiography(FFA),heidelbergretinatomography(HRT),opticalcoherencetomography(OCT)andsoon.Lasertreatmentisstillthemostwidelyusedmethodoftreatment.DEMsmoreeffectivetreatmentmethodshavealwaysbeenbeingclinicallyexplored.Applicationssuchasintravitrealinjectionofcorticosteroiddrugs,aswellascovitrectomyretinalinternallimitingmembranepeelingsurgeryandothertreatmentsincombination,havenowachievedagoodresult.DespitethatthetreatmentofDMEisingreatprogress,itapparentlystillneedsmoreeffectivetreatmentmeasuresoflesssideeffects.KEYWORDS:diabeticmacularedema;opticalcoherencetomography;triamcinoloneacetonide;laserphotocoagulationtreatment;vitreoretinalsurgery0引言随着传染性眼病的明显减少、人均寿命的延长和饮食结构的变化，我国及世界范围内糖尿病及其眼部并发症日益增多，预计在未来数年内，DME会是视力受损的主要原因。因此需要对DME的研究特别是其治疗进展有正确的认识[1]。1定义黄斑水肿是指由于糖尿病引起的黄斑中心1D以内的视网膜增厚或硬性渗出。是造成糖尿病性视网膜病变视力下降的主要原因之一[2]。需要指出的是,黄斑水肿是指黄斑区细胞外液体的积聚,而并非细胞内的水肿或是视网膜下的积液。DME通常分为四类:局限性水肿、弥漫性水肿、缺血性水肿和混合性水肿[3]。2流行病学[4]比较权威的报道表明：DME的发生率在青年型糖尿病(1型)人群中为82％，在成年型糖尿病(2型)人群中胰岛素治疗者与非胰岛素治疗者的发病率分别为84％和29％。黄斑水肿发生率与血糖控制水平有关，与患者DR的严重程度也有关，视网膜病变越重，发生率越高。3病因[5]糖尿病性黄斑水肿是糖尿病患者视力下降的一个重要的原因,尽管多种的机制被提出,但是其确切的病理生理机制还不是很清楚。从组织学上看视网膜水肿表现为视网膜内液体的积聚增加。视网膜毛细血管内皮细胞的受损引起其渗透性的增加,,这就使大分子物质和离子从视网膜毛细血管进入视网膜组织而引起水肿。然而并不是所有的视网膜水肿都来自视网膜的血管,视网膜色素上皮细胞(RPE)的功能异常引起外屏障的破坏也可以引起液体通过视网膜色素上皮细胞层的渗漏,从而发生视网膜组织的水肿。而黄斑局部毛细血管的缺血或闭塞,引起局部细胞的缺血缺氧使细胞肿胀产生细胞性水肿。研究表明高血压、心血管疾病、玻璃体黄斑粘连等全身和局部因素对DME的发生有促进的作用。4诊断4.1临床诊断DME是指视网膜增厚累及黄斑中心1PD范围。(1)临床显著性黄斑水肿(CSME)是具备以下情况一项或一项以上：黄斑中心500μｍ范围内有视网膜增厚，黄斑中心500μｍ范围内有硬性渗出伴有邻近视网膜增厚，至少1PD面积的视网膜增厚，部分位于黄斑中心1PD范围内。(2)弥漫性糖尿病黄斑水肿：是指两个或两个以上PD面积的视网膜增厚，并累及黄斑中心无血管区。(3)缺血型黄斑病变：黄斑区毛细血管闭塞形成局限性无灌注区。(4)增生性黄斑病变：在黄斑区或其附近有增生性病变，牵拉黄斑使黄斑拱环变形或产生黄斑异位[6]。4.2影像学诊断有多种检查可以对黄斑水肿做出诊断，包括眼底血管荧光造影（FFA）、视网膜断层摄影仪(HRT)、光学相干断层扫描(OCT)等。4.2.1眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影对DME的诊断具有十分重要的价值。局限性的黄斑水肿主要表现为黄斑部的微动脉瘤和局部的荧光素渗漏。弥漫性水肿则表现为黄斑周围微血管的异常,微动脉瘤的形成和荧光素的渗漏与积存。囊样水肿则因为荧光素在囊腔的积存而形成典型的花瓣样的外观。眼底荧光造影的另一重要作用就是对局部缺血的诊断,通过荧光造影可以观察到黄斑周围微血管的缺血和形成的无灌注区,这是其他检查方法很难观察到的,对指导光凝具有十分重要的意义[7]。4.2.2视网膜断层摄影仪视网膜断层摄影仪(HRT)是新一代的眼底检查仪器,他以近红外光为光源对视网膜进行点对点的扫描,反射的光线通过共焦口滤去非共焦面的干扰波,将所得信息传入电脑进行分析、合成高分辨率的三维眼底断层图,不仅可以显示视网膜内界膜的地形分布形态,而且同时还可以进行定量测定。AAng等用HRT在16s对与视轴垂直的眼底平面扫描32幅图,用相应的计算机软件排列,以消除眼球运动产生的影响,最后得出以中央凹为中心直径3mm的黄斑区视网膜三维图,进行定量分析。通过分析发现HRT可以对DME进行早期诊断[8]。4.2.3光学相干断层扫描仪光学相干断层扫描仪（OCT）是一种新的类似Ｂ超的图像诊断技术，他是用干涉度量学去处理组织中的反光结构的距离,他使用200μW～1ｍW、波长840nm的探测光对视网膜进行扫描,获得视网膜断面的伪彩色图。在图中,红和白等两色对应高反射区,蓝和黑等暗色表示低反射区。用OCT测量视网膜厚度的精度可以达到10μｍ。糖尿病性的黄斑水肿在OCT图像上主要有三种组织形式:黄斑区视网膜海绵样水肿,黄斑囊样水肿和浆液性视网膜脱离。有些患眼会同时存在不止一种的病理改变。视力与视网膜的厚度相关而与水肿的形式无关。MichoelRHee等用OCT对每只眼进行以中央凹为中心的连续6次扫描,每次相隔相同的角度,把扫描出的图像进行综合得出黄斑局部特征的伪彩色图,包括中央500μｍ的圆和周边分别距离500μｍ和1000μｍ被均分为四部分的两个圆。这样就将以中央凹为中心直径2ｍｍ的黄斑部分为9部分,分别以颜色表示各个部分的厚度。这样就可以对黄斑区的整个局部的特征有一个全面的认识。而且发现在中央凹500μｍ以内的视网膜厚度与视力有很高的相关性(r=0.79)。总之光学相干断层扫描对糖尿病性黄斑水肿的黄斑部检查起到了量化作用,是一种十分客观有效的检查方法[9]。5治疗5.1药物治疗曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)为一种长效糖皮质激素，不溶于水，为乳白色混浊液，具有强消炎抑制细胞增生和抗新生血管生成的作用。作用于眼组织的主要效果是减止成纤维细胞的化生，抑制上皮细胞的增生和新生血管的形成，TA已经用于玻璃体腔注射和后Tenon’s注射[10]。Jonas等对TA玻璃体腔注射治疗的DME病例，平均随访6mo以上，81％的患者视力提高，FFA显示渗漏明显减少。有34.6％的病例眼压超过21mmHg，局部用抗青光眼药物均可控制，TA药物本身可能的毒性作用引起，如眼压升高、白内障、视网膜脱离及视网膜毒性反应等。其中眼压升高和视网膜毒性作用可导致视功能的永久丧失，是最值得关注的并发症[11]。目前对TA眼内应用尚无明确的定论，尽管TA玻璃体腔注射在DME治疗中已显示出良好的临床效果，但在给药剂量、适应证、药剂剂型、是否需要重复给药、远期效果及并发症等方面还存在一些争议，需要进一步实验证实。因此临床应用应较为慎重，以防止滥用药物而导致不可逆性视功能损害[12]。