糖尿病患者心血管风险的综合管理

糖尿病患者心血管风险的综合管理广东省中医院罗露露目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理早在糖尿病前期，CVD就已出现EurHeartJ.2014Jul14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.糖耐量受损糖尿病糖尿病严重程度胰岛素抵抗肝脏葡萄糖产生内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖时间数年至数十年典型的糖尿病诊断大血管并发症微血管并发症超过1/3的中国糖尿病患者合并CVDHealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62.慢性并发症发生率从上海、成都、北京和广州入选1,524例2型糖尿病门诊患者，以问卷调查的方式收集并发症信息，其中52%的患者至少有一个慢性并发症。CVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因中国糖尿病杂志.2009,17(1):6-8.2型糖尿病住院患者死因分类选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。动脉粥样硬化与CVD关系密切泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂卒中TIAMI心绞痛肾动脉粥样硬化性狭窄PADAmJCardiol.1998;82:23S-27S.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）走入指南，成为新术语JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.•心肌梗死•急性冠脉综合征•稳定或不稳定心绞痛•冠脉或其他血管重建手术•短暂性脑缺血发作•缺血性卒中•外周动脉粥样硬化性疾病•其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块•影像学研究确认动脉粥样硬化证据，如：冠状动脉或CT血管造影等ASCVD包括：2013ACC/AHA:ASCVDGuideline2014NLA:血脂异常管理建议糖尿病vs.非糖尿病大血管动脉粥样硬化性病变更严重•病变弥漫，多支血管病变比例更多•远端病变更多——难于血管重建程度更重•支架术后更容易发生再狭窄•ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差更严重的病变，需要更积极的干预！糖尿病患者中ASCVD危害严重我们该如何遏制？SLD_LPT_140815_4102有效期：2015年7月31日目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理多项指南均推荐糖尿病患者进行综合防治2013AACE2型糖尿病综合管理流程图2015ADA糖尿病指南2013中国2型糖尿病防治指南综合防治中外指南：治疗糖尿病需要综合管理DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.ADA糖尿病管理指南糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗，除降糖外，还需要多种危险因素控制策略中国2型糖尿病防治指南因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、降脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。13Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病R综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术统计分析终点事件NEnglJMed2008;358:580-91Steno-2研究显示：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率NEnglJMed2008;358:580-91P0.001随访年限（年）常规治疗组综合因素强化治疗组任意心血管事件累积发生率（%）020406080012345678910111213样本：研究共纳入160例2型糖尿病患者，随机分为常规治疗组及综合因素强化治疗组；综合因素强化治疗包括强化降糖、调脂治疗、降压治疗、应用肾素-血管紧张素系统抑制剂和阿司匹林主要终点：全因死亡Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险NEnglJMed2008;358:580-91Hazardratio=0.540%10%20%30%40%50%60%综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组（40例）P=0.0250%30%患者死亡率（%）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%绝对风险降低20%中国人群研究显示：对2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可达到大血管疾病的一级预防作用研究样本：共纳入150例病程小于1年，通过超声扫描3条大动脉不伴有临床动脉硬化性疾病或亚临床动脉硬化迹象的2型糖尿病患者，随机分为强化干预组和常规干预组。强化干预组治疗包括强化血糖、血压、血脂控制及阿司匹林100mg/d。研究结果：通过对病程短的2型糖尿病患者进行强化多因素干预，可以达到大血管疾病的一级预防研究提示：对糖尿病患者尽早给予强化多因素干预可使获益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常规干预组强化干预组亚临床动脉粥样硬化%﹡与常规干预组相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567随访时间（年）4030201002001年，美国糖尿病教育计划（NDEP）提出ABC策略：以糖尿病患者为中心，改善各个危险因素的ABC项目正式启动。ABC——综合防治的新理念糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略AA1Ccontrol糖化血红蛋白Asprin阿司匹林BBPcontrol血压控制CCholesterolmanagement血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面2013中国2型糖尿病指南：2型糖尿病患者ABC标准治疗筛查和临床决策路径A阿司匹林B血压C血脂中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-4982015ADA糖尿病指南同样肯定多危险因素综合管理在心血管疾病防治的地位2015ADA糖尿病指南强调综合控制多重危险因素是有效预防和延缓糖尿病患者心血管病的重要手段DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57综合管理糖尿病高血压血脂异常抗血小板治疗2015年ADA新指南仍强调心血管病综合防治：阿司匹林推荐不变，其他控制目标有所调整2014年ADA指南12015年ADA指南2A+糖化血红蛋白(HbA1c)＜7.0%餐前血糖：70–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L＜7.0%餐前血糖：80–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L使用阿司匹林（Aspirin）75-162mg/d高危患者：男性＞50岁，女性＞60岁合并一项危险因素*中危患者：男性＞50岁，女性＞60岁或男性＜50岁，女性＜60岁合并一项危险因素*B+血压(Bloodpressurecontrol)＜140/80mmHg＜140/90mmHgC+血脂（Cholesterol）未合并CVDLDL-C＜2.6mmol/L无血脂控制目标值，仅按患者危险水平进行血脂治疗推荐合并CVDLDL-C＜1.8mmol/L*心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿+A代表A1c和Aspirin;B代表Bloodpressure；C代表Cholesterol，引自2013中国2型糖尿病防治指南1.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-802.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理23为什么要使用阿斯匹林阿斯匹林240.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%阿司匹林组非阿司匹林组阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析WHS女性健康研究糖尿病亚组分析JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35.NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗发生率降低61%心肌梗死危险降低28%首次心肌梗死风险降低36%卒中风险降低58%Fremantle糖尿病研究心血管病病死率降低70%，总病死率降低47%JAMA.2008;300(18):2134-2141.阿司匹林是预防心血管事件的重要防线——预防血栓形成血栓素A2途径阿司匹林环氧化酶（COX）抑制剂血小板抑制血栓素A2受体血栓素A2无血栓即无事件发生！！！DiabetesCare26:2181–2188,20032013中国2型糖尿病防治指南国内外糖尿病指南一致推荐10年CVD风险＞10%的高危患者使用阿司匹林进行一级预防2013中国2型糖尿病防治指南•高危心血管风险的2型糖尿病患者（10年心血管风险＞10%）：包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并至少以下一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）推荐小剂量阿司匹林作为一级预防2016ADA指南•10年CVD风险10%(大部分男性50岁或女性60岁合并至少一项危险因素：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S572010中国2型糖尿病防治指南ADA2016糖尿病指南推荐男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病合并高血压患者属于高危人群，使用阿司匹林更多获益高危应使用阿司匹林高血压男性＞50岁或女性＞60岁糖尿病Circulation1998;97;1837-1847以男性为例，按照Framingham心血管危险评估计算，年龄大于50岁以上至少积3分；血压如高于140/90mmHg则至少积2分；糖尿病积2分；总计至少7分，换算为10年心血管风险＞10%。2015ADA指南推荐糖尿病高危人群（10年CVD风险＞10%）应使用阿司匹林DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93目录糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病患者的抗血小板治疗关注糖尿病患者的血压管理关注糖尿病患者的血脂管理血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明L.CN.GM.