脑出血

高血压性脑出血概念原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血。占急性脑血管病的20%~30%；发病率为60~80人/10万人/年；急性期病死率30%~40%，是急性脑血管病中最高的；大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。病因&发病机制1.病因高血压--最常见病因动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜/血友病/红细胞增多症/镰状细胞病)梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗淀粉样血管病(CAA)脑动脉炎原发性或转移性肿瘤破坏血管[病因和发病机制]2、发病机制：长期高血压导致脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，管壁弹性减弱；血管壁病变导致微小动脉瘤形成；血压突然升高时，血管或动脉瘤破裂豆纹动脉外侧支自大脑中动脉呈直角发出，易破裂，是脑出血的好发部位（基底节区）。大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压脑出血发生部位基底节区（壳核约占50%~60%，丘脑24%）脑叶5%~10%脑干10%（主要为脑桥）小脑10%（主要为齿状核）病理壳核——豆纹动脉外侧支丘脑——丘脑穿动脉或丘脑膝状体动脉脑桥——基底动脉脑桥支小脑齿状核——小脑上动脉的分支（小脑齿状核动脉）脑室出血——脉络丛动脉或室管膜下动脉顶枕叶&颞叶白质分支高血压性脑出血好发部位及责任血管壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室血液充满脑室系统&蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室向外损伤内囊，向下损伤下丘脑或中脑上部脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室血肿占位效应及血肿周围脑组织水肿，使ICP升高较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理幕上半球出血,血肿向下挤压入小脑幕裂孔→小脑幕裂孔疝海马回、沟回疝入小脑幕裂孔→沟回疝中线结构(丘脑下部、第三脑室、基底节等)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕骨大孔疝病理脑疝是脑出血最常见的直接死因1.高血压性脑出血常发生于50岁以上患者多在活动\激动时发病,一般无先兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧凝视主要为对侧偏瘫同向性偏盲不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫（额叶）或偏身感觉障碍（顶叶）常见（枕叶）常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能优势半球受累可有失语(1)基底节区出血临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍（深感觉障碍明显）短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深、瞳孔缩小、中枢性高热、去皮层强直等可出现精神障碍、丘脑语言和丘脑痴呆丘脑出血特点(1)基底节区出血临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛、呕吐、轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病、血液病、高血压、Moyamoya病、肿瘤等头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍、体像障碍额叶出血--偏瘫、Broca失语、尿便障碍、摸索颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现中脑出血罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查对幕上出血的诊断价值不如CT，对幕下出血的检出率优于CT更易发现血管畸形、肿瘤及血管瘤辅助检查2.MRI检查根据血肿信号动态变化(血肿Hb量的变化)判断出血时间①1天内:T1WI等/低信号,T2WI高信号②第2天~1周：T1WI等/低信号,T2WI低信号③第2~4周：T1WIT2WI均高信号④4周以后:T1WI低信号,T2WI高信号辅助检查2.MRI检查脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断(1)高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT,MRI)发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(主要是硬膜下血肿)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断全身性中毒(酒精\药物\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿调整血压防止继续出血减轻继发损害，促进功能恢复防治并发症治疗（1）一般治疗：安静休息、就地诊治、卧床2~4周；保持呼吸道通畅、酌情给予吸氧；鼻饲（发病第2~3天）；重症严密观察生命体征、瞳孔、意识变化；昏迷患者酌情给予抗生素；维持水电解质平衡，加强营养；镇静剂、缓泻剂、膀胱冲洗等对症治疗；加强护理,保持肢体功能位。1.内科治疗治疗脑出血后3~5天水肿达高峰降颅压的目的：减轻脑水肿、降低ICP、防止脑疝形成降颅压的目标：ICP控制在200mmH2o以下，脑灌注压不低于70mmH2o(2)脱水降颅压，减轻脑水肿治疗常用降颅压药物名称用法及注意事项20%甘露醇125~250mli.v快速滴注,6~8h1次,连用5~7d。甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用，副作用为电解质失衡。呋塞米20~40mg,i.v注射,2次/d。常与甘露醇交替使用，注意电解质失衡。白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d。提高胶体渗透压，减轻脑水肿。甘油果糖500ml,i.v滴注,1~2次/d。脱水作用温和，无反跳现象，适用于肾功不全者。Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死血压过高增加再出血危险血压控制目标主张个体化原则治疗（3）控制高血压血压调控可遵循以下原则：降颅压治疗后收缩压≥200mmHg、舒张压≥110mmHg，降血压治疗；收缩压＜180mmHg/舒张压＜105mmHg，不必使用降压药；避免使用强降压药物（如利血平）；血压降低幅度不宜过大；血压过低者，应升压治疗。局部亚低温治疗能减轻脑水肿，减少自由基产生，促进神经功能恢复，改善预后实施越早，效果越好。建议发病后6h内给予低温治疗，至少持续48~72h。(4)亚低温治疗治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/次,2~3次/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d云南白药0.5g,p.o,4次/d胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗③稀释性低钠血症10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗④痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治治疗⑤中枢性高热(丘脑下部散热中枢受损)物理降温效果好解热镇痛剂无效(5)并发症防治治疗⑥下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗死等。(5)并发症防治治疗手术目的：清除血肿，减轻对周围脑组织的压迫，挽救生命，降低致残率；治疗原发病（动静脉畸形、动脉瘤等）。手术方式：去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、微创血肿清除术、脑室出血穿刺引流术等。2.外科治疗治疗①基底节区中等量出血（壳核≥30ml，丘脑≥15ml），根据不同情况采取适宜手术方式；②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部6ml或血肿直径≥3cm,易形成脑疝，应尽快手术；③重症脑室出血采取脑室穿刺加腰穿放脑脊液；④脑叶出血考虑是血管畸形所致&占位效应明显者。(1)手术适应证治疗凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量注意卒中后抑郁的治疗3.康复治疗治疗预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差中至大量脑出血，发病后1个月死亡率为30%~35%预后