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病例回访案例（8月）mrz患者何XX，女，47岁，患者入院前2+月无明显原因出现左侧颈部包块,无红肿疼痛，无头昏痛，无咳嗽、咳痰及声嘶，无鼻阻、流涕及涕血，无咽痛、牙痛及发热，无潮热盗汗，无耳痛流脓；无胸闷气促。患者未引起重视。2+月前患者发现左侧颈部包块进行性长大。•入院诊断考虑为：左侧颈部包块性质待诊。拟诊讨论：1.慢性淋巴结炎？患者起病缓，病程长，左侧颈部包块无疼痛，考虑炎性包块可能；2.淋巴结结核？患者起病隐匿，左侧颈部包块，CT提示多发性结节，但无潮热盗汗，可能性较小。3.淋巴瘤？患者左侧颈部包块多个融合成团，近期有增大去趋势，不排除。4.转移性恶性肿瘤，患者左侧颈部包块多个融合成团，近期有增大去趋势，左侧咽隐窝饱满，不排除。•1.鼻咽部软组织稍增厚，左侧稍明显，右侧咽隐窝欠规则，口咽部软组织增厚，增强扫描有所强化，邻近气道稍显受压，鼻咽部咽旁间隙尚清晰，上述改变，性质待定：占位性病变？炎性病变？其它？请结合临床及相关检查。•2.左侧胸锁乳突肌下方见多个软组织密度结节影，最大直径约14mm，增强扫描有所强化，提示：肿大淋巴结可能性大，不排除其它，请结合临床及相关检查。•3.左侧下鼻甲肥大，鼻中隔向右侧偏曲。病理结果：左颈部淋巴结：肉芽肿性炎伴坏死，考虑结核。淋巴结结核基本资料：•淋巴结结核是一种肺外结核，它既是全身结核的局部表现，也是局部感染的结果。•病原菌是人型或牛型结核分支杆菌基本资料：•发病年龄:•以小儿及青壮年发病较多，成年人中发病高峰年龄在25-45岁之间•发病性别：•女性稍多基本资料：•发病部位：•全身淋巴结均可受累，以颈部、纵膈、腋窝及腹股沟较多见，其中颈部最为常见，约占75%。•临床症状：•肺结核伴淋巴结结核者多以肺结核症状为主：•起病缓慢，主要症状为发热、盗汗、咳嗽、咳血、胸痛、体重减轻。颈部淋巴结结核多以颈部包块就诊基本资料：•颈部淋巴结感染途径：上颈部淋巴结结核多由口腔、扁桃体等处结核杆菌的感染引起，而下颈及锁骨上的结核灶多由肺部感染所致，一般在抵抗力强时不易发病，只有人体抵抗力下降时，由原发感染部位通过淋巴管或由胸内结核病变累及纵隔、气管旁淋巴结，向上蔓延至颈部淋巴结引起颈部淋巴结结核，只有极少数由血行感染。分型的CT表现：•颈部淋巴结结核按照病例学变化可分为4型，不同的类型其CT表现不同。I型为结节型或肉芽肿型，表现为单一或散在的密度均匀的软组织结节影与周围组织分界清晰，CT增强扫描呈轻度均匀强化。分型的CT表现：•Ⅱ型：淋巴结干酪样坏死，淋巴结包膜未坏死，与周边尚无粘连。肿大的淋巴结中心呈低密度，但淋巴结周围的脂肪间隙尚能分辨，CT增强扫描呈环状强化，中心低密度影更加清晰。分型的CT表现：•Ⅲ型为浸润型，有明显的淋巴结周围炎，与周围组织有粘连，移动受限，平扫表现为多发中心低密度区，增强后边缘环状强化，其周围脂肪间隙消失。分型的CT表现：•Ⅳ型为脓肿型，肿大的淋巴结中心软化，病变相互融合成较大的低密度区，边缘厚且不规则的环状强化，周围脂肪间隙消失。脓肿破或切开引流，创口经久不愈形成窦道。•事实上上述各型常混合存在，结核性淋巴结增大在增强前后的密度改变具有一定的特征性，尤其环状强化和间隔状强化有助于淋巴结结核的诊断。MRI表现：•MR影像上，在T1序列上中央坏死显示中度强度的信号，T2序列上呈低信号，增强扫描有强化。周边的肉芽组织，由于炎性的富血供和血管通透性的增高，导致在T2序列上显示为明显的高信号。肿大的淋巴结可能表现为多房状，表面粗糙，无论是影像上还是临床上都类似于转移性的病变。慢性或术后的淋巴有纤维化或钙化的成分，这在CT上可以很好的被鉴别。在MRI上，治疗后的淋巴结结核无论是T1或T2序列上都表现为均匀的低信号，而且没有强化。鉴别诊断：1.转移性淋巴结：转移淋巴结多数年龄较大，有原发肿瘤，尤其是头颈部原发肿瘤病史，转移淋巴结多发于上颈部，多表现边缘强化及中央低密度。一般认为淋巴结厚环强化（强化环的厚度大于淋巴结直径的20%)，结核的可能性比转移瘤大一倍，且前者的环状影比后者更不规则。结核性淋巴结易融合成团，与邻近肌肉粘连，常引起皮下脂肪层呈鱼网状改变，局部皮肤增厚或破溃，此征象少见于转移性淋巴结和淋巴瘤。一般认为形态不规则的花环样边缘强化病变，失去淋巴结正常结构表现为大单房，伴有周围肌肉脓肿，周围脂肪密度增高、脂肪层不清晰或闭塞、消失，邻近肌肉增厚肿胀、皮肤增厚，与病灶分界不清，为结核的特征性表现。转移瘤鉴别诊断：•2.淋巴瘤：颈部淋巴瘤多为双侧淋巴结肿块，病变内多无液化坏死，CT增强扫描呈均匀强化。淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤鉴别诊断：•3.炎症•颈部淋巴结炎Ⅰ型淋巴结结核和淋巴结炎鉴别有一定困难，因为两者影像上表现相似。鉴别困难•颈部化脓性炎症颈部的化脓性炎症多有明显临床症状。总结•总之：青年女性、单侧、多个、多区域淋巴结肿大，CT增强扫描呈边缘强化或分房样强化、中心坏死及形成一个大单房，可伴有周围肌肉脓肿，周围脂肪层不清，内部可见点状或斑点状钙化为颈部淋巴结结核的典型表现。根据穿刺活检可确诊。谢谢