颈部疼痛

颈部疼痛肌筋膜痛综合征肌筋膜痛综合征（myofascialpainsyndrome,MPS）为疼痛的肌肉、肌腱、筋膜中局部存在激痛点（triggerpoint,TrP），按压激痛点可复制原样疼痛及相应部位的牵涉痛为特征，激痛点可为潜在性（latent）和活动性（active），间歇发作，可以自愈，无后遗改变的一组疼痛疾病的总称。注意与“肌纤维痛综合征”鉴别病因损伤肌肉痉挛风寒湿其他急性损伤慢性劳损感染精神因素等等斜方肌肌筋膜痛上部激痛点位于斜方肌前缘的外端，激活时患者感到颈后外侧痛，伴有同侧颞部顶部感应性疼痛，偶有下颌角痛。中部激痛点位于胸椎棘突与肩胛冈间的肌纤维中，感应区在C7T1棘突旁。激痛点激活时患者诉肩胛间烧灼痛；中部纤维的另一激痛点在肩峰内侧，与感应区同一部位，重时穿外衣即感疼痛。下部肌纤维的激痛点在肩胛冈下端的肌纤维中，可导致肩胛冈区的感应痛患者诉肩痛及背痛，低头弯腰有一定程度的限制，患侧臂部向胸前移动困难，患者常自动耸肩及活动肩部，以缓解肌肉紧张。头、颈夹肌肌筋膜痛患者低头受限，下颌不能触及胸骨。若患侧枕骨缘的上项线或第七颈椎棘突有疼痛和压痛。提示头夹肌损伤。头夹肌激痛点位于肌肉上端，乳突后下方，斜方肌前方的三角处；感应区在同侧头顶部；颈夹肌有两处激痛点，上位激痛点位于肌上端，感应区位于同侧颞部及眼眶，下位激痛点位于肌中部第5颈椎棘突水平，患者头颈前倾并稍偏向同侧，可在斜方肌前缘触到该激痛点部位，感应区在同侧颈基部。激痛点激活时患者诉眼眶及颞部广泛疼痛（上），同侧眼花，视力模糊，或颈基部痛（下）。头颈部持久仰视，频繁旋转，急刹车等动作可激活激痛点。半棘肌、多裂肌肌筋膜痛患者诉颈部僵硬，枕后或颈后痛，头颈个方向尤其是低头受限，低头时下颌不能触及胸骨柄，按压颈后肌肉激痛点可诱发局部疼痛及感应区痛，颈后肌痛的原因多是工作或学习长期处于低头位或固定位激痛点：激痛点可有2~3个：TrP-1位于颈后中线旁2cm，C4C5水平，深部的多裂肌及旋肌中，感应区可向上位于枕下，向下肩胛骨内上缘；TrP-2位于枕骨下2~4cm的深部半棘肌中，感应区绕头部向前集中在颞部及眶上。肩胛提肌肌筋膜痛激痛点位于肌中段及靠近肩胛骨内上角。激活后表现为颈基部痛，颈、肩感应痛，颈部僵硬，头颈不能主动旋向同侧。压痛点在肩胛骨内上角处明显（故亦称肩胛内上角综合征，又称肩肋综合征）上四颈椎横突后结节也有压痛点。患者转头困难，头稍偏向患侧，将面部转向对侧可引起剧痛，肩部活动不适，患侧手膜对侧嘴角因疼痛受限，肩外展或用手摸背引起疼痛。（有时会误诊为冻结肩，但疼痛位置不在肩关节）冈上肌肌筋膜痛受肩胛上神经支配，激痛点常位于肌腹中部。冈上肌肌腹疼痛时转折主要感觉患肩外展困难，梳头、刷牙皆痛，但很少像肩周炎那样影响睡眠。感应区可在肩关节或肘外侧，但其真正的压痛点位于冈上窝。冈上肌肌筋膜痛应与颈椎增生引起的颈肩痛区别，后者颈椎疼痛引起痛；肩胛上神经卡压时，亦可引起类似痛，但是比肌肉的激痛点压痛重而广泛；也应与肩袖痛相区别，后者主动或被动外展肩关节时引起三角肌下剧痛。冈下肌肌筋膜痛冈下肌激痛点位于冈下窝，激活时感应区在肩前或后，三角肌及小圆肌，少数可达前臂及手的桡侧。患者诉肩部疼痛时，影响到疼痛可能源自冈下肌（或冈上肌、肩胛提肌），冈下肌肌筋膜痛影响患者患侧侧卧，患侧手伸向背后痛，摸嘴试验及摸背试验皆阳性，按压冈下肌激痛点可诱发相应疼痛。菱形肌肌筋膜痛其压痛点可在肩胛内缘内上角或肩胛胸椎间的肌腹处，将患手搭在对侧肩上，可将肩胛内缘拉向外侧，此时压痛点易与脊旁肌痛区别。颈4~5钩锥关节病刺激C5神经根时，亦可引起类似疼痛，但后者颈椎X线片有钩锥关节增生，且疼痛广泛，有臀部痛，颈椎牵引可缓解，而此证做局部手法即可缓解。胸锁乳突肌肌筋膜痛激痛点在其肌腹中，内外两头都有其各自的感应区，都在头面部，不向颈部放散，成为非典型面神经痛、紧张型头痛或颈源性头痛，甚至误认为牙痛。胸骨头激痛点感应区自下而上分布在胸骨柄、面部、眶部及顶枕部，以眶区及枕部较集中，患者感觉眼睛流泪、视力模糊，胸骨柄处同痛，这是为一身及颈部的症状。锁骨头感应区分布在额部、外耳道及乳突上部，患者感头痛、眼花及立位不稳。按揉胸锁乳突肌患者诉疼痛不适。仰卧颈部过伸、仰面工作、仰卧一侧转头看书等皆可诱发。检查时患者坐位或仰卧位，稍低头并向患侧侧颈，面稍偏向对侧，使胸锁乳突肌放松，将该肌捏在手中，检查其激痛点。斜角肌肌筋膜痛斜角肌群以前斜角肌最容易受累。前斜角肌的激痛点位于肌腹中部，常见感应痛在前胸壁、肩、臂及手桡侧，与胸廓出口神经痛类似，但后者痛麻多在尺侧。患者颈痛，活动受限，向对侧屈颈30°受限抗阻同侧旋颈并低头可诱发疼痛（斜角肌痉挛试验）；屈臂抬肩手放额前（斜角肌放松试验）。屈指试验：屈曲2~5指，正常各指均可触及掌指关节，如果示指不能完全屈曲，表示斜角肌内激痛点活跃，成斜角肌试验阳性。“骨错缝筋出槽”骨错缝，是指骨关节正常的间隙或相对位置关系发生了细微的异常改变，并引起关节活动范围或一个功能单位的松动度异常的一种病理状态。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》说:“骨节间微有错落不合缝者。”筋出槽，是一个比较特别的中医学概念，正常情况下筋骨系统处于“骨正筋柔”的状态，筋居槽中，以手触摸时感觉不到“筋槽”的存在;病理情况下，以手触摸筋伤之处，感觉其柔顺性下降、张力增高、甚或出现凹凸不平的结节状改变，似高出其周围的正常组织结构，此谓之“筋出槽”。也就是说，筋出槽是指筋的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变。筋出槽发生后，“筋”失去了正常的“束骨”和“利关节”的功能，损伤部位的颈椎关节一方面表现为稳定性下降，易于发生骨错缝;另一方面也可能表现出某一功能单位的松动度异常，关节被固定在某一个保护性的位置，不能自行复位，从而又加剧了周围筋的力学载荷。筋出槽和骨错缝是一个交互影响、逐渐加剧的过程，不仅影响关节的运动功能，也因为有形态结构的损伤而累及到经络气血，离经之血阻滞不通，则为肿为痛。筋骨之间不能维系正常的和合关系而变成筋骨失和的病理状态。寰枢关节骨错缝寰齿关节关节突关节寰椎横韧带翼状韧带在长期的生活和工作中，由于姿势、外力退变或其他原因引起的单侧肌紧张痉挛或劳损、松驰会导致寰枢椎间活动的不平衡，引起椎间关节的错缝，失稳。当寰枢关节错缝时，寰椎的移位，可使其后弓上缘直接卡压枕下神经。枢椎的移位使枕大神经的出口变窄，头下斜肌受牵拉可卡压和刺激枕大神经。寰枢关节错缝也使两侧的关节囊受到更大的牵拉,，直接影响与其紧密相贴的第三颈神经。由于枕大神经围绕头下斜肌，头下斜肌的痉挛，水肿均可直接刺激枕大神经。由于寰枢关节周围颈部神经、血管较为丰富，且距离脊髓较近，所以寰枢关节发生骨错缝时，可直接刺激第1-3颈神经及其周围的椎动脉、交感神经，甚至造成高位颈脊髓急性或慢性的压迫，而相继出现一系列临床症状，如头痛、头晕、颈枕部痛、视力异常、耳鸣等。诊断（1）患者有明显的头部或枕部疼痛,眩晕、恶心、视物不敢睁眼或视物模糊、视力下降、耳鸣、面部麻木感或痛觉敏感等症状；（2）触诊时,上颈段患侧有明显肌紧张,触之有胀厚感及筋结,在枢椎、椎板或横突处均有明显压痛,并有高于对侧的隆起感,或棘突偏移；（3）寰枢关节动态触诊提示最大限度左右旋转的终末感不对称；（4）颈部板滞感,主动旋转达不到每侧30°的正常范围,并同时伴有痛和不自如感；（5）开口位X线片可见齿状突偏歪,齿突到两侧块间距不等宽,两侧寰枢关节间隙不对称等宽。张明才,石印玉等.手法矫正寰枢关节骨错缝的有效性研究[J].上海中医药杂志,2009,4(38):15-18手法治疗①松解软组织手法:应用一指禅推法、按揉法对颈项肌群进行放松,重点对枕后C2棘突及周围阳性反应点、风池、风府、阿是穴等施以弹拨、点揉手法。②矫正骨错缝手法:采用定点旋转扳法,患者取端坐位,结合X线提示齿状突偏歪方向和压痛部位,在偏斜侧(右侧)操作;术者立于患者右侧后方,以左手拇指指腹抵于患侧颈(右)侧方横突上,其余4指扶持患者枕部左侧;另一手掌(右手)托扶下颌偏左侧,使颈椎前屈20°左右,并向偏斜侧(右侧)旋转至极限有阻力时,肩部发力,带动右手快速右旋提下颌,同时左手拇指推顶横突,两手协调形成短杠杆力,快速做一小幅度有限的旋转活动,多可听到关节弹响声,同时感觉到拇指下有错动感。③理筋手法:对棘上韧带、棘间韧带、胸锁乳突肌、斜角肌等软组织施以轻柔的弹拨和拇指平推法,以纠正筋出槽。Thanksforyourtime!