颈部疾病病人的护理

1第十一章颈部疾病病人的护理（CareoftheClientwithNeckDiseases）保山中医药高等专科学校刘伟道2病例讨论•某女性病人，35岁，因甲状腺肿大一年，性情急躁，怕热多汗，食欲亢进，消瘦乏力五个月入院。检查两侧甲状腺弥漫性肿大，质软，血管杂音明显，中度突眼，双手震颤，心率115次/min，血压140/80mmHg。诊断为甲亢，准备行甲状腺大部切除术。请问：1.该病人的基础代谢率是多少？属于何种甲亢、哪一度甲亢？2.列出护理诊断。3.术后第一天护理措施有哪些？3学习目标掌握甲亢术和甲状腺癌后常见并发症的观察、预防及处理；甲亢病人和甲状腺癌的护理措施及健康教育。熟悉甲亢的临床表现、辅助检查及处理原则。甲状腺癌的临床表现及处理原则；了解甲状腺解剖生理、甲状腺癌的病理分类、辅助检查；甲状腺腺瘤的临床表现、辅助检查及处理原则；甲亢的分类、病因和病理；4【附】甲状腺的解剖生理概要一、甲状腺的解剖•解剖位置：•血液供应：•神经支配：•甲状旁腺：甲状软骨下方的气管两侧两条动脉、三条静脉喉返神经、喉上神经甲状腺的背面，共4个5甲状腺的解剖6甲状旁腺解剖7二、甲状腺的生理•生理功能：合成、储存、分泌甲状腺素•甲状腺素的生理作用—参与人体物质和能量代谢—促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解—促进生长发育和组织分化—影响水代谢•甲状旁腺的生理作用：调节钙、磷平衡8第一节甲状腺功能亢进病人的护理甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌性疾病9最常见，又称“突眼性甲亢”原发性甲亢较少见，在结节性甲状腺肿的基础上发生继发性甲亢少见，腺体内有单个的自主性高功能结节高功能腺瘤按引起甲亢的原因10【病因及发病机制】原发性甲亢（又称Graves病）的病因至今尚未完全阐明，近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；最常见，好发于20—40岁之间。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确11【临床表现】•1、甲状腺肿大2、交感神经功能亢进3、突眼征典型者双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大其他眼征12后退13144、心血管功能改变脉率增快及脉压增大常可作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志5、基础代谢率增高心理状态15基础代谢率测定基础代谢率%=（脉率+脉压）-111正常值为+10%临床意义：+20%—30%为轻度甲亢，+30%—60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢必须在清晨空腹静卧时进行16甲状腺摄131碘率测定正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为人体总量的30%—40%临床意义：2小时内甲状腺摄取的131碘量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131碘高峰提前出现，表示有甲亢不能反映甲亢的严重程度1718血清中T3、T4含量测定临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性19【甲亢的处理原则】•处理原则：甲状腺大部切除术适应证：①中度以上原发性甲亢，内科治疗无效②继发性甲亢或高功能腺瘤③腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿④抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期用药有困难者⑤早、中期妊娠甲亢具有上述指征者20禁忌证：①症状较轻者②青少年患者③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术者21【护理评估】•（一）术前评估•1、健康史•2、身体状况•3、心理社会状况•（二）术后评估•1、手术情况•2、术后恢复状况•3、心理和认识状况•4、预后判断22（二）护理诊断/问题1、焦虑：与交感神经兴奋、担心手术有关•2、疼痛：与肿块压迫、手术创伤有关•3、营养失调：低于机体需要量与BMR显著增高有关•4、清理呼吸道无效：与切口疼痛、呼吸道分泌物增加有关•5、潜在的并发症：窒息、呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐23（一）术前护理1、完善术前检查：颈部胸部X线检查、喉镜检查心脏检查、BMR检查、钙、磷检查【护理措施】242、一般护理(1)饮食护理：鼓励进“三高”饮食、多饮水;避免咖啡、浓茶等刺激性食物，戒烟(2)体位训练：头低肩高位，垫高枕头侧卧位，减轻肿大甲状腺对气管的压迫（3）休息：保持环境凉爽、安静，保证充足休息；减少活动，避免体力消耗；过度紧张、失眠时按医嘱应用镇静剂和安眠药253、用药护理•目的：降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血。•方法：(1).硫脲类药物：在病人基础代谢率高时先用(2).复方碘化钾溶液（卢戈氏液）：在甲亢症状基本控制后用(3).碘剂与普奈洛尔（心得安）合用：减慢心率术前禁用阿托品，防止心动过速26特殊药物准备•碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺的血流量，使腺体缩小、变硬。•碘剂的用法：每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴，至15滴时维持到手术日27碘剂服用注意事项：服碘剂时间一般不超过2－3周；应在饭后将药液滴在饼干或面包片上吞服不准备手术的病人一律不能服用碘剂28（4）眼睛护理突眼者：保护眼睛、预防角膜损害29（5）术前准备告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血的诱因，强调戒烟的特殊意义深呼吸和咳嗽训练床旁用物准备：气管切开包、无菌手套、拆线缝合包30（6）心理护理避免情绪激动避免与病人发生冲突介绍手术及检查、药物等31甲亢症状得以控制的判断指标情绪稳定•睡眠好转•体重增加•脉率90次／分•脉压恢复正常•BMR20％•腺体缩小变硬32133【术后护理】1、一般护理卧位：血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流伤口引流的护理：保持引流通畅注意引流液的量和性质34饮食护理—术后6小时如无呕吐，可进温凉流质饮食，少量慢咽，注意呛咳误咽—因疼痛致吞咽困难时可给予止痛剂术后第二天进半流质饮食352.严密观察病情(1)、监测生命体征（尤其脉率）至平稳(2)、观察呼吸道通畅情况，严防窒息(3)、警惕有无甲亢危象的征象(4)、观察伤口渗血情况、颈部有无肿胀(5)、检查发音情况：声调降低、声嘶（6）观察饮水后有无呛咳、误吸363、疼痛护理4、保持呼吸道通畅—鼓励咳嗽排痰—床边常规准备气切包等急救用物5、继续服用复方碘化钾溶液—逐日每次减少一滴，直至病情平稳•术前用心得安者继续服4--7天376、术后并发症的预防与处理（1）呼吸困难和窒息术后最危急的并发症，多发生在术后48h内常见原因：—切口内出血压迫气管—喉头水肿—术后气管塌陷—痰液阻塞—双侧喉返神经损伤38临床表现：•进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息•颈部肿胀•切口渗出鲜血39处理•立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿。•做气管切开，吸氧。待病情好转后，再送手术室做进一步检查处理。•喉头水肿者，立即应用大剂量激素，行环甲膜穿刺或气管切开。40（2）.喉返神经损伤原因：手术操作直接损伤：术中立即出现症状损伤为永久性的血肿压迫或疤痕组织牵拉：术后数天出现症状损伤多为暂时性的41处理：一侧损伤：引起声嘶可代偿，不需特别处理两侧损伤：引起失音或呼吸困难需气管切开42（3）.喉上神经损伤原因：外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低内支损伤：喉粘膜的感觉丧失，进食饮水时可致误咽而呛咳处理：一般经针刺、理疗等可自行恢复43（4）.甲状旁腺损伤（手足搐搦）甲状旁腺功能不足原因：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累44临床表现：神经肌肉应激性明显增高症状多在术后1～2日出现轻者：仅有面部或手足的强直感或麻木感，常有心前区重压感重者：面肌和手足搐搦严重病例伴有喉和膈肌痉挛，可窒息死亡45处理：•限制含磷高的食物，多食高钙低磷食物•发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升•口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2－4g•较重者或长期不能恢复者加服维生素D3•口服二氢速固醇油剂，提高血钙•必要时按医嘱给予镇静剂46（5）.甲状腺危象•甲亢术后的严重并发症之一•原因：术前准备不充分，甲亢症状未很好控制；手术创伤致甲状腺素过量释放等。•临床表现：多发生于术后12～36h内高热，脉快而弱（120次/min），烦燥、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐和水泻。处理不及时或不恰当，常迅速死亡。47急救处理•复方碘溶液：10％碘化钠•β受体阻滞剂(心得安)或抗交感神经药•激素:氢化可的松分次静脉滴注•镇静剂•降温：尽量保持体温在37℃左右•静脉输入大量葡萄糖液•吸氧：减轻组织缺氧•强心利尿48健康教育•指导病人自我控制情绪，保持精神愉快•颈部功能锻炼及声嘶者发音训练•术后休息与饮食•用药指导•定期复查49第二节甲状腺肿瘤病人的护理•甲状腺腺瘤•甲状腺癌50滤泡状囊性腺瘤乳头状囊性腺瘤甲状腺腺瘤乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌甲状腺癌甲状腺肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤51甲状腺腺瘤肿块限于一侧腺体内，多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动甲状腺癌初期在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬、表面凹凸不平、随吞咽上下移动的肿块；随后肿块随吞咽上下移动度减小；晚期出现压迫及转移症状52甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）最常见的甲状腺良性肿瘤多无不适感，常无意间发现肿块结节多单发，可随吞咽上下移动有诱发甲亢和恶变可能，原则上尽早手术切除（患侧甲状腺大部分切除术）53甲状腺癌（thyroidcarcinoma）头颈部较常见恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1％女性发病率高于男性54一、临床表现早期：单个甲状腺肿块，质硬、固定、表面高低不平、随吞咽上下移动、短期内增大迅速晚期：颈淋巴结肿大，可出现喉返神经、气管、食管、颈交感神经节、压迫症状及肺、骨骼等远处转移症状55压迫症状•压迫气管：呼吸困难、窒息•压迫食管：吞咽不适、吞咽困难•压迫喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑•压迫颈部交感神经：Horner综合征交感神经节、链受压，表现为同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，头面部无汗56表13-1四种病理类型甲状腺癌临床比较病理类型好发年龄性别百分比恶性程度临床特点预后乳头状癌40岁女多60%低多单发，生长较慢，较好以颈部淋巴转移为主滤泡状癌中年女多20%中多单发，生长较快，尚好常以血行转移为主未分化癌老年男多15%高发展迅速，弥漫性肿最差大，短期即有压迫性症状，初期可淋巴或血行转移髓样癌中年男女5%中常有家族史，可分泌较差相仿5-羟色胺和降钙素致腹泻、心悸及手足抽搐等，兼有淋巴和血行转移57放射性核素检查甲状腺腺瘤:多呈温结节,若囊内出血时可为冷结节或凉结节,边缘一般较清晰甲状腺腺癌:为冷结节,边缘一般较模糊B型超声检查穿刺细胞学检查血清降钙素测定有助髓样癌诊断结果显示前进58596061后退62具体治疗原则甲状腺腺瘤：早期手术切除辅以放疗甲状腺癌：手术治疗为主，未分化癌：通常采用外放射治疗63二、处理原则原则：手术切除＋核素、甲状腺激素和放射性外照射等综合治疗方法：1.手术治疗•无淋巴结转移：患侧腺体连同峡部全切＋对侧腺体大部切除术•有淋巴结转移:甲状腺全切＋颈淋巴结清扫＋放射性碘治疗64三、术后常见并发症1.呼吸困难和窒息2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.手足抽搐65四、护理措施•手术前护理—术中体位训练—必要时耳后毛发剃除•手术后护理—呼吸、发音、吞咽情况观察—常规床旁备气管切开包和手套—血肿压迫：拆除缝线、清除血肿窒息：气管切开、床旁抢救6667小结•单纯性甲状腺肿除生理性外，主要是因碘的摄入量不足而引起甲状腺呈弥漫性或结节肿大。甲状腺机能亢进是因甲状腺激素分泌过多，引起甲状腺肿大、交感神经功能亢进、突眼征及心血管功能改变。甲状腺肿瘤可分为良性和恶性，以肿块的形式出现，需要取材做病理进一步确诊。常用的护理诊断有焦虑/恐惧、有窒息的危险、疼痛、自我形象紊乱、营养失调、清理呼吸道无效等。以上三种疾病若手术治疗，可出现呼吸困难和窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，为避免其发生，要充分做好术前准备和术后护理工作，才能保证病人逾期康复。68目标检测题一、填空题1.甲状腺肿包括—生理性和地方性，多数病人经——治疗可以痊愈，少数需——治疗。2.甲状腺手术病人的护理目标