0临床医生如何看待真菌感染与定植

12020/2/27DoctorXiong临床医生如何看待真菌感染与定植22020/2/27DoctorXiong2020/2/27内容提要侵袭性曲霉感染误诊分析念珠菌定植问题腹腔念珠菌感染诊治问题12332020/2/27DoctorXiong真菌概述酵母菌属曲霉菌属深部真菌感染念珠菌属隐球菌属42020/2/27DoctorXiong常见的侵袭性念珠菌感染部位念珠菌血症腹腔真菌感染肺念珠菌病泌尿道感染52020/2/27DoctorXiong定植不是感染定植不是与感染没有一点关系定植≠感染污染：外来物质或能量的作用，导致生物体或环境产生不良效应的现象。定植：各种微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“定植”。感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。62020/2/27DoctorXiong侵袭性真菌病确诊(proven)诊断标准正常无菌部位并不包括所有与外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因为上述器官是念珠菌属常见的定植部位。念珠菌病诊断与治疗：专家共识.中国感染与化疗杂志.2011；11（2）：81-9572020/2/27DoctorXiong念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染酵母相菌丝相念珠菌多为假菌丝念珠菌镜检假菌丝或菌丝82020/2/27DoctorXiongColonizationwithCandidahasbeenidentifiedasanimportantriskfactorwithhighpredictivevaluefordevelopmentofinvasivedisease(particularlywithincreasingnumbersofcolonizedsites).念珠菌定植侵袭性念珠菌感染定植菌争议的焦点Invasivecandidiasisintheintensivecareunit.CritCareMed2006.34(3):857-863EggimannP，GarbinoJ，PittetD．EpidemiologyofCandidaspeciesinfectionsincriticallyillnon-immunosuppressedpatients．LancetInfectDis，2003，3(11)：685-702．PK92020/2/27DoctorXiong多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。念珠菌定植后导致侵袭性感染的途径可能有：破坏胃肠道黏膜屏障入血；从中心静脉导管入血，从局部感染蔓延至全身。定植与感染的关系LipsettPA．Surgicalcriticalcare=fungalinfectionsinsurgicalpatients．CritCareMed，2006，34(9Suppl)：S215-224．约有50％～86％的重症患者发生念珠菌定植，但临床有5％～30％发展成严重侵袭性念珠菌感染。102020/2/27DoctorXiongAlthoughcolonizationdoesnotdefineinfection,thesedatasupportthewell-knownroleofCandidacolonizationasakeyfactorinthedecisiontostartearlyantifungaltreatmentforICUpatients.Abedsidescoringsystem(“Candidascore”)forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyillpatientswithCandidaColonization.CritCareMed2006.34(3):730-737.定植与感染的死亡率112020/2/27DoctorXiongS.S.Magilletal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease55(2006)293–301进展为IC的百分比TheanatomicsiteofCandidacolonizationin182surgicalintensivecareunit(SICU)patientswhoparticipatedinarandomizedtrialoffluconazoletopreventcandidiasis.Atotalof2851surveillancefungalculturescollectedfrom5anatomicsiteswereanalyzed.SurveillancefungalculturesofparticularanatomicsitesmayhelpdifferentiatepatientsathigherriskofdevelopingICfromthoseatlowrisk.0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%尿道肺部肠道进展为IC的百分比非念珠菌定植念珠菌定植P=0.02P=0.04P=0.0113.2%2.8%8.0%1.2%8.4%0.0%定植可进展为侵袭性念珠菌病122020/2/27DoctorXiong对于怀疑系统性念珠菌感染的患者，应同时进行痰(或其他气道分泌物)、尿、胃液、粪(或直肠拭子)、口咽拭子5个部位的念珠菌定量培养。口咽和直肠拭子念珠菌只要≥1cfu，胃液、尿≥105cfu/L，痰≥107cfu/L就认为念珠菌定植阳性。念珠菌定植指数(CI)PittetD，MonodM，SuterPM，eta1．Candidacolonizationandsubsequentinfectionsincriticallyillsurgicalpatients．AnnSurg，1994，220(6)：751—758．132020/2/27DoctorXiong口咽和直肠拭予念珠菌≥102cfu，胃液、尿、痰≥108cfu/L才能判定念珠菌定植阳性，如CI≥0.5或CCI≥0.4就认为有侵袭性念珠菌感染的可能。校正念珠菌定植指数(CCI)PiarrouxR，GrenouilletF，BalvayP，eta1．Assessmentofpre-emptivetreat—menttopreventseverecandidiasisincriticallyillsurgicalpatients．CritCareMed，2004，32(12)12443—2449．142020/2/27DoctorXiong念珠菌指数(CS)将患者的危险系数相加，就得到该患者的CS。研究结果显示，CS2.5时诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81％，特异性为74％。CS=0.908×肠外营养支持+0.997×手术+1.112×CCI+2.038×严重脓毒症。LeanC，Ruiz—SuntansS，SaavedraP，eta1．Abedsidescoringsystem(”Candidascore”)forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyi11patientswithCandidacolonization．CritCareMed，2006，34(3)：730—737．152020/2/27DoctorXiongInadditiontomultifocalCandidaspeciescolonization,threeotherriskfactorswerefoundtobesignificantpredictorsofprovencandidalinfectioninthelogisticregressionmodel:Useoftotalparenteralnutrition；SurgeryonICUadmission；Clinicalmanifestationsofseveresepsis.Score1121Abedsidescoringsystem(“Candidascore”)forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyillpatientswithCandidaColonization.CritCareMed2006.34(3):730-737.162020/2/27DoctorXiongWeshallonlyneedthepresenceofsepsisandanyoneofthethreeotherremainingriskfactorsorthepresenceofallofthemtogetherexceptsepsisinordertoconsiderstartingantifungaltreatmentforoneparticularpatient.LogisticregressionmodelAbedsidescoringsystem(“Candidascore”)forearlyantifungaltreatmentinnonneutropeniccriticallyillpatientswithCandidaColonization.CritCareMed2006.34(3):730-737.172020/2/27DoctorXiong2008年亚太危重病论坛也指出，重症高危患者如同时具有高度念珠菌定植应予以抗念珠菌治疗，同时亦应考虑局部区域的真菌流行病学资料。要正确看待CI、CCI、CSHsuehPR，GraybillJR，PlayfordEG，eta1．ConsensusstatementonthemanagementofinvasivecandidiasiainintensivecareunitsintheAsia—Pacificregion．IntJAntimicrobAgents，2009，34(3)：205—209．使用定植指数推测侵袭性念珠菌感染诊断只是一种“可能性”诊断。对于可能发生侵袭性念珠菌感染的高危患者实施动态监测，一旦病情变化应及时给予抢先治疗，既要防止发生进一步的侵袭性念珠菌感染，降低病死率，又要避免不必要的抗真菌药物临床应用，以降低患者医疗费用和抗生素附加损害。182020/2/27DoctorXiongEggimann等更明确地为抢先治疗下定义，即对具有多个侵袭性念珠菌感染高危因素且CCl≥0.4的脓毒症患者早期给予抗念珠菌治疗。定植菌抢先治疗的定义同时他认为实施抢先治疗可降低外科重症患者侵袭性念珠菌感染确诊病例的发生和降低病死率。EggimannP，GarbinoJ，PittetD．EpidemiologyofCandidaspeciesinfectionincriticallyillnon-immunosuppressedpatients．LancetInfectDis，2003，3(11)：685—702．192020/2/27DoctorXiong痰培养阳性的临床意义？如果患者存在明显的高危因素，有肺部感染的临床表现又不能用其他病原菌感染解释，血清真菌感染标志物（如G试验）阳性，此时痰培养念珠菌为唯一病原体且为反复培养阳性或为纯培养，可以作为针对念珠菌诊断性或经验性治疗的依据，至少提醒临床医生应提高警惕，特别是除肺外还有其他部位也分离到念珠菌时。怀疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道标本检测的同时应做血液真菌培养，如血培养分离出念珠菌，且与呼吸道分泌物培养结果相一致，有助于念珠菌血症继发肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。202020/2/27Do