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ICU的腹泻问题聊城市人民医院ICU吴铁军概述腹泻（diarrhea）:是一种症状，指排便次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适感。正常人一般每天排便一次；个别人每2~3天排便一次或每天2~3次，而粪便成形，性状正常，不应列为腹泻。在直肠便秘时，由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，亦可有排便次数增加，常伴里急后重感，也不应列为腹泻。病程＞2月者为慢性腹泻。腹泻的发病机理和病理生理分类渗透性腹泻osmoticdiarrhea渗出性腹泻exudativediarrhea分泌性腹泻secretorydiarrhea肠运动紊乱motilitydisturbances渗透性腹泻由于食物消化和分解不完全或摄入大量不能吸收的溶质引起肠腔内渗透压增高，体液被动进入肠腔引起的腹泻。原因：1.高渗性药物：如甘露醇、硫酸镁、乳果糖及盐类泻剂；2.高渗性食物乳糖不耐受症；3.消化不良；4.小肠吸收不良。特点（1）禁食48Hr或停药后腹泻停止；（2）粪便中可含未经消化或吸收的食物或药物，电解质含量不高；（3）肠腔内渗透压超过血浆渗透压。渗出性腹泻由于肠粘膜的完整性因炎症，溃疡等病变受到破坏，造成大量渗出而引起的腹泻。机制：1.炎性渗出物可增高肠内渗透压；2.肠粘膜损伤，水、电解质、溶质吸收障碍；3.粘膜炎症产生PGs，刺激分泌，增加肠的动力。特点：1.粪便可含有粘液、脓血；2.腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损的程度分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。特点肠粘膜组织学基本正常；粪便量多，水样，无脓血，一般无腹痛；粪便液体的离子含量与血浆类似，PH偏碱或中性；禁食后腹泻仍持续或加重。胃肠运动紊乱因胃肠蠕动增快，以致食糜没有中够的时间被消化和吸收引起的腹泻。原因：1.药物性腹泻：如心得安、奎尼丁；2.甲亢；3.胃大部或全胃切除术后的倾倒综合征；4.类癌综合征；5.肠易激惹综合征。特点：1.粪便多稀烂或水样，无渗出物2.伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。普通病房腹泻常见原因•胃肠道炎症：是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。•炎症性肠病：溃疡性结肠炎和克隆病。•肠道肿瘤：因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引起炎性渗出而致腹泻。•某些肝胆、胰腺疾病：如慢性胰腺炎、胰腺切除术后、慢性肝病、胆囊切除术后等。•全身性疾病：如甲亢、糖尿病；SLE、系统性硬化；营养不良、尿毒症等。ICU腹泻问题•据长期在ICU临床观察，入住ICU的危重患者发生腹泻的比例较高，这即加重了患者的病情，延长了病程，又增加了患者的经济负担，同时也加大了医护人员的工作量，造成了医疗资源的浪费。为了解综合ICU腹泻患者的原因和特点，我们对2001年1月~2002年12月入住我院综合ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻的86例患者，进行了分析。一般资料•2001年1月~2002年12月入住我院综合ICU患者共735例，其中男425例，女310例，年龄6~91岁，平均（46.23±11.20）岁，入住前无腹泻，入住24h内进行急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分腹泻的诊断标准•腹泻的诊断依据潘国宗的《现代胃肠病学》，并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻。•（1）肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2天后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。•（2）肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霉菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。•（3）抗生素相关性腹泻(AAD)诊断符合卫生部文件卫医发(2001)《医院感染诊断标准(试行)》。•（4）胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，病人出现腹泻，大便常规：镜检（－），大便培养（－），停用药物后腹泻自行消失。•（5）机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，病人出现腹泻。结果•综合ICU患者腹泻发生率：期间入住综合ICU735例患者，APACHEⅡ评分(15.31±3.08，住ICU时间(5±1.3)d。共发生腹泻患者86例，发生率11.7％，其中男61例，女25例，年龄(57.71±13.40)岁，APACHEⅡ评分(21.51±4.90)，住院时间（8±1.2）d。平均年龄、APACHEⅡ评分、住ICU时间均明显高于同期住院未发生腹泻的患者（P0.05）。ICU腹泻常见原因腹泻原因腹泻例数所占比例（％）不适当肠内营养5159.30肠道感染1820.93广谱抗生素1517.44胃肠动力性药物1112.79机械通气55.81讨论（一）•本组资料表明，综合ICU患者腹泻的发生与年龄、APACHEⅡ评分及住ICU时间有明显相关性，均较同期住综合ICU未发生腹泻的患者要高（p0.05）.提示年龄越大、病情越重、住ICU时间越长越容易发生腹泻。患者年龄大，各脏器功能代偿能力差，基础病变多，全身免疫力低下，在同等条件下更易发生腹泻；APACHEⅡ评分的高低与病情的危重程度呈正相关，评分高的患者，应激反应较强，应激性胃肠损伤也就越重，同时腹泻也可以作为多器官功能不全综合征（MODS）的一个临床表现存在；住ICU时间长也提示了病情的危重程度。讨论（二）•ICU的特殊性也决定了其腹泻发生的原因与普通病房的以胃肠道炎症、炎症性肠病和肠道肿瘤等为主的有所不同。本组资料的主要原因是因肠内营养应用不当引起，其次是肠道感染，广谱抗生素和胃肠动力药物的应用，部分病人与机械通气有关。不适当肠内营养腹泻的原因•⑴营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重；•⑵饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良；•⑶危重病人低蛋白血症、胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻；•⑷饮食中葡萄糖被结肠中细菌转变为乳酸；•⑸营养液被细菌或真菌污染；•⑹营养液温度太低；•⑺危重病人需要能量多，护士遵医嘱量给病人肠内营养液或食物，但病人肠道吸收功能低下，饮食量相对过多，而引起腹泻；•⑻与部分病人是否对肠内营养液的某些成份过敏有关，尚待进一步研究。综合ICU肠道感染的特点•综合ICU引起腹泻的第二位因素才是肠道感染，占20.93%，胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，胃肠粘膜又是最敏感最先受累的部位[5]，胃肠粘膜受损，肠道内的细菌及毒素繁殖，引起肠道感染导致腹泻。危重患者住院时间长，加之侵袭性操作如鼻饲饮食、灌肠术都影响了肠道正常菌群，这些都是诱发因素，增加医院感染机会，导致感染性腹泻发生。ICU的抗生素相关性腹泻(AAD)•有文献报道AAD的发生率为5％-25%，本组占17.44%。其发生原因主要有：•⑴抗生素应用后菌群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为10％－20%，主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘膜的损伤和炎症反应，出现腹泻；•⑵糖和胆汁的代谢异常，由于广谱抗生素的应用，破坏了肠道正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，口服的多糖发酵戌短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，带留于肠道而引起渗透性腹泻，由于正常菌群的破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻；•⑶抗生素的变态反应、毒性作用对粘膜的直接作用使粘膜绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等，也可导致腹泻。与胃肠动力药物有关的腹泻•本组与应用胃肠动力药有关的腹泻有11例，占12.79%。ICU危重病人均卧床不能活动，加之多伴有胃肠功能衰竭，而有资料研究表明西沙比利治疗危重症并胃肠功能衰竭疗效明显,死亡率下降，因此临床常给病人应用一些胃肠动力药如西沙比例、吗叮啉等。最近一些实验和临床研究也证明中药大黄对胃肠功能衰竭的治疗具有明显疗效，因而大黄也常做为ICU患者治疗中的常用药物，这些药物治疗剂量均可导致腹泻。与机械通气有关的腹泻•本组少部分腹泻与应用机械通气有关。由于ICU内机械通气患者病情多较危重，为预防应激性溃疡，常使用H２受体拮抗剂或洛赛克，使用制酸剂后可致胃液酸度降低，有利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道引起感染性腹泻，另外对ICU患者，在机械通气之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的纳差，上机后胃肠功能又不能立即恢复，且机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆肝排泄[3]，使消化吸收功能降低而引起腹泻。总结•总之，对入住ICU年龄大、病情重、时间长的患者要注意腹泻的发生，要尽早采取合理的治疗干预措施，同时要合理应用肠内营养，避免滥用抗生素，应用胃肠动力药物时，要根据病情及个体差异，调整用药剂量，以避免和减少腹泻的发生。表7常用止泻药100mg，3次/天抑制肠道过度分泌，不影响转运功能，是口服的脑啡肽酶抑制剂，可延缓内源性脑啡肽的灭活，抑制分泌亢进，达到止泻作用。Tiorfan（消旋卡多曲）本品为一种天然粘土，不良反应少3g，3-4次/天有较强吸附作用，对胆盐，某些细菌、病毒及毒素有吸附作用；增强肠道粘膜屏障功能。思密达长期服用影响磷的吸收10-20ml，3-4次/天有收敛作用，并能吸附胆盐，可用于胆盐性腹泻。氢氧化铝凝胶宜饭前服用0.2-0.9g，3-4次/天保护胃肠粘膜，有收敛、止泻作用。次碳酸铋宜饭前服用1-2g，3-4次/天在小肠中分解出鞣酸使蛋白质凝固，有收敛止泻作用。鞣酸蛋白严重感染性腹泻忌用4mg，3-4次/天抑制肠平滑肌的收缩，减少蠕动；减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱，直接抑制肠蠕动。洛哌丁胺（易蒙停）能增加阿片类及苯巴比妥类药物的中枢抑制作用，严重肠道感染者忌用2-5mg，2-4次/天直接作用于肠平滑肌，抑制肠粘膜感受器，减弱肠蠕动地芬诺辛（苯乙哌啶、止泻宁）每毫升内含阿片酊0.05ml，此外含樟脑、苯甲酸、八角茴香油等，注意成瘾2-5ml，3次/天产生十二指肠、回肠、大肠的痉挛，干扰神经功能，减少肠蠕动。复方樟脑酊备注常用剂量作用机制药物谢谢大家！