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病例汇报汇报人：张奕颖指导老师：李绪言•患者：朱清山，男，52岁，以“咳嗽、发热、气喘1周”为主诉，于2016年10月22日入住我院呼吸三区。因呼吸困难于2016年10月23日转入RICU,于2016年11月14日病愈出院。病例简介•1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴左侧胸痛，伴气喘、心慌、胸闷、畏寒、发热，体温最高达39.5℃。在家自行含服速效救心丸（具体不详),疗效差。•5天前来我院急诊，查血常规：白细胞14.85×109/L；中性粒细胞78.0%；胸片示左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左肺中下野可疑结节；左侧胸腔积液。给予“头孢呋辛、阿奇霉素”输注3天。患者气喘、胸痛加重，仍高热，体温无下降。现病史急诊查胸部CT（2016-10-21）示：双肺多发类圆形结节及磨玻璃灶，考虑转移瘤不除外，左侧胸腔积液，左侧叶间包裹性积液。查血气分析：校正血液酸碱度7.412；校正氧分压59.7(mmHg)；校正二氧化碳分压24.5(mmHg)给予“莫西沙星、头孢唑肟、合心爽”输注2天，上述症状无改善。为求进一步诊治，１０月２２日急诊以“肺部阴影”收入我院呼吸三区。•肺部阴影肺炎胸腔积液•Ⅰ型呼吸衰竭•窦性心律失常入院诊断•10月22日（即入院当日）给予头孢唑肟针２．０，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ联合莫西沙星０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ应用呼吸三区治疗过程•1０月２３日上午患者呼吸困难加重，呼吸急促，R43次/分，端坐位，左肺呼吸音低，可闻及湿罗音，右肺可闻及哮鸣音，心率123次/分，律齐。给予文丘里面罩吸氧，氧浓度50%，氧流量10L/分，呼吸困难不能缓解。后给予无创呼吸机辅助通气（ST模式，IPAP15cmH2O,EPAP6cmH2O）,效差，遂转入RICU。•10月23日转入RICU症见：患者神志清，呼吸急促，端坐位，鼻导管吸氧，由平车推入病房。查体：Ｔ：３６．６℃，心率：１３１次／分，呼吸频率：３９次／分，血压：１５５／９７ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２:９２％（鼻导管吸氧下）。口唇紫绀，呼吸急促，听诊右肺呼吸音粗，左肺未闻及呼吸音。腹部膨隆，肠鸣音弱。四肢无水肿。转入RICU诊疗过程•动脉血气（经鼻高流量吸氧）：血液酸碱度7.45；二氧化碳分压35(mmHg)；氧分压77(mmHg)；乳酸1.8(mmol/L)；•血常规：白细胞32.67×109/L；中性粒细胞%90.2(%)；中性粒细胞29.50×109/L；血红蛋白125.00(g/L)；血小板369×109/L；•ＰＣＴ：８．０６ｎｇ／ｍｌ转入检查•生化肾功：谷草转氨酶26(U/L)；谷丙转氨酶17(U/L)；肌酸激酶163.0(U/L)；CKMB质量0.8(ng/ml)；心肌肌钙蛋白I0.02(ng/ml)；尿素氮4.87(mmol/L)；肌酐61.8(umol/L)；钙1.96(mmol/L)；磷0.88(mmol/L)；镁0.89(mmol/L)；钠126.9(mmol/L)；钾4.6(mmol/L)；氯95.2(mmol/L)•描述：双侧胸廓对称，右肺肺纹理增重紊乱，右下肺野可见多发条索影，左肺野透过度减低；左侧肺门显示不清，右肺门及纵隔明显右移，气管向右偏曲，心影大小、形态显示不清；侧膈面光滑，左侧膈面及双侧肋膈角显示不清。•印象：左侧大量胸腔积液；•纵隔移位；•右肺纹理增重胸片•重症肺炎胸腔积液Ⅰ型呼吸衰竭•窦性心律失常•肺部阴影肺部肿瘤？转入诊断•结核性胸膜炎：多见于青壮年，伴有胸痛及结核中毒症状；胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白多＞40g/L，ADA增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性•恶性胸腔积液：以45岁以上中老年人多见，有胸痛、血痰、消瘦症状；胸水血性、量大、增长迅速，CEA增高；胸水脱落细胞检查及胸膜活检等可见肿瘤细胞胸腔积液的鉴别•类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸；先有炎症症状、体征后有胸腔积液；外观呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低•10月23日转入后立即给予无创呼吸机辅助通气，模式（S/T,IPAP:10cmH2O，EPAP:5cmH2O,f:12次/分，吸氧浓度：65%），因患者喘憋较重，更换为经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：65%，吸氧流速：50L/min）,并以左侧肩胛下脚线第9肋间为穿刺点给予置管，引流出黄色脓性胸水并送检。药物给予头孢哌酮舒巴坦（舒普深）针３．０，ｉｖｇｔｔ，ｑ８ｈ＋莫西沙星针０．４，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ治疗经过•胸水常规：外观黄色浑浊李凡他（+++）细胞数28403.00/ul，白细胞数25840.00/ul，单个核细胞25%，多个核细胞75%•胸水生化：总蛋白64.40(g/L)；氯89.8(mmol/L)；血糖0.10(mmol/L)；胸水：乳酸脱氢酶3773(U/L)；腺苷脱氨酶75(U/L)；•胸水细菌涂片及染色:未见细菌;胸水抗酸染色：萋-尼氏抗酸杆菌阴性。胸水真菌涂片及染色：未见真菌孢子及假丝。胸水CEA：1.41。•10月24日，患者诉呼吸困难明显减轻,咳嗽时左胸疼痛。查体：BP104/65mmHg,SPO298%,R23次/分，听诊右肺呼吸音粗，背段可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，左肺呼吸音明显减弱。因考虑脓胸为肺内感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考虑可能为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或厌氧菌等病原菌，故更换抗感染药物为亚胺培南西司他丁（泰能）0.5gq6h联合万古霉素1.0gq12h。呼吸支持方面继续经鼻高流量吸氧，并于当日于左侧腋前线第三肋间穿刺置管，持续生理盐水冲洗引流•血气分析：血液酸碱度7.45；二氧化碳分压39(mmHg)；氧分压73(mmHg)；乳酸1.0(mmol/L)；•血常规：白细胞24.95×109/L；中性粒细胞%92.9(%)；血红蛋白106.00(g/L)；血小板355×109/L•PCT：5.11ng/ml。10月24日检查•巨细胞病毒抗体检测IgG阳性，巨细胞病毒抗体检测IgM阴性。肺炎支原体抗体IgG103.03阳性；肺炎支原体抗体IgM阴性；衣原体抗体测定IgM阴性•血G试验48.67pg/ml（-）•GM试验：0.16（-）•肺CT：双肺可见多发类圆形结节,及磨玻璃影,左侧胸腔积液,左侧叶间包裹性积液•10月25日，患者未诉胸痛，活动后仍有喘憋。查体：T37.3℃，P102次/分，R37次/分，BP140/85mmHg，经鼻高流量吸氧（吸氧浓度：40%，吸氧流速：50L/min），左侧呼吸音低，右肺中下肺野可闻及湿啰音，心率102次/分。肺CT双肺结节考虑为感染，不考虑为转移瘤。继续给予泰能0.5g，ivgtt，q6h联合万古霉素1.0g，ivgtt，q12h抗感染治疗，持续左侧胸腔冲洗治疗•血气分析：血液酸碱度7.46；二氧化碳分压34(mmHg)；氧分压78(mmHg)；乳酸0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根3.1(mmol/L)，剩余碱：0.4（mmol/L)；•血常规：白细胞17.68×109/L；中性粒细胞%85.6(%)；血红蛋白108.0(g/L)；血小板372×109/L•PCT：3.00ng/ml10月25日检查•10月26日，结合CT考虑患者左侧胸腔已出现粘连，为防止患者左侧胸腔出现更加严重的粘连影响肺功能，故经患者及家属同意，于当日12时50分全麻下行“VSTA左侧脓胸廓清，纤维板剥脱术”，术中探查见“左侧胸腔广泛粘连，局部包裹性脓性积液，左肺顺应性差，左肺萎陷，脏、壁层胸膜表面早期广泛纤维板形成，并附着大量黄白色脓苔。手术结束返回病房，患者处于镇静状态，给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式PSV，继续给予泰能0.5，ivgtt，q6h联合万古霉素1.0，ivgtt，q12h抗感染治疗，术后留置左侧胸腔上、下各一根引流管,给予生理盐水冲洗。•血气分析：血液酸碱度7.49；二氧化碳分压30(mmHg)；氧分压81(mmHg)；乳酸0.8(mmol/L)；实际碳酸氢根22.9(mmol/L)，剩余碱：-0.4（mmol/L)；•血常规：白细胞18.79×109/L；中性粒细胞81.9%；血红蛋白120.0g/L；血小板389×109/L；•降钙素原：1.13ng/ml。10月26日检查•T-SPOT：淋巴细胞培养+干扰素（A+B）结果：患者经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段库A和B刺激后，未检测到释放干扰素-r的特异性淋巴细胞。•胸水细菌培养：无细菌生长•痰细菌涂片及染色：白细胞25/低倍视野，上皮细胞10/低倍视野，G+球菌成对偶见，G-杆菌偶见，G-球菌肾形成对偶见。•10月27日，患者脓胸清除术后第1天，晨拔除气管插管,改为经鼻高流量吸氧（FiO20.3，流速45L/min）,查体：T37℃，P100次/分，R18次/分，BP121/65mmHg，SPO297%,左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管，持续行胸腔冲洗引流，引流液为血性液体，左侧呼吸音低，右肺下肺野可闻及少量湿啰音，心率100次/分，律齐。•血气分析：血液酸碱度7.46；二氧化碳分压36(mmHg)；氧分压97(mmHg)；乳酸1.0(mmol/L)；实际碳酸氢根25.6(mmol/L)，剩余碱：1.9（mmol/L)•血常规：白细胞19.70×109/L，中性粒细胞16.89×109/L，血红蛋白113.00g/L，血小板377×109/L•降钙素原监测：0.63ng/ml10月27日检查•描述：左侧胸腔闭式引流状态；双侧胸廓对称，纵隔居中；双肺肺纹理增重，左肺野透过度减低，左肺中野可见片状阴影；双侧肺门未见明显增大，纵隔不宽，心影饱满，主动脉弓内可见钙化影；右侧膈面光滑，肋膈角锐利，左侧膈面及肋膈角显示不清。•印象：左侧胸腔闭式引流状态；左肺阴影，请结合临床；•左侧胸腔积液胸片•10月28日，患者脓胸清除术后第2天，改为鼻导管吸氧,氧流量2L/分。查体：T36.7℃，P88次/分，R28次/分，BP107/76mmHg，SPO296%,左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管，持续行胸腔冲洗引流，引流液为淡血性液体，左侧呼吸音弱，右肺下肺野可闻及少量湿啰音，心率88次/分，律齐。•血气分析：血液酸碱度7.42；二氧化碳分压41(mmHg)；氧分压89(mmHg)；乳酸0.7(mmol/L)；实际碳酸氢根26.6(mmol/L)，剩余碱：1.9（mmol/L)；•血常规：白细胞13.36×109/L；中性粒细胞%71.1%；血红蛋白106.0(g/L)；血小板404×109/L；•降钙素原监测：0.34ng/ml10月28日检查•患者病情好转，于10月28日转出至呼吸三区继续治疗。患者胸腔引流管引流液逐渐减少，体温正常，咳嗽、咳痰、胸痛症状显著好转，给予抗生素降级；由胸外科给予拔管，拔管后患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，于2016年11月14日痊愈出院抗感染：选用敏感抗生素排除脓液：是脓胸治疗的关键胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期脓汁稀薄者胸腔闭式引流术：全脓胸脓液较多，穿刺后脓液增长较快；或包裹性脓胸，脓液粘稠，穿刺不易抽出手术治疗：当病程超过30天以上，或发病早期未及时进行引流，脓液在胸腔内脏、壁层形成增厚纤维板（厚度在2-10mm不等）。建议形成包裹的慢性脓胸患者早期手术•内科或手术处理的条件脓胸的治疗