ICU获得性肌无力 不容忽视

ICU获得性肌无力:不容忽视!重症医学科李立斌当一患者撤机困难时……神经系统呼吸系统代谢系统心血管系统心理因素……您关注到了吗？“ICU获得性肌无力”Intensivecareunitacquiredweakness：ICUAW最早由Osler和Olsen描述，分别为Sepsis患者的神经-肌肉功能障碍和长期昏迷患者的外周神经病1977年，在接受大剂量氢化可的松治疗的哮喘持续状态患者中报道了肌病和神经-肌肉病变ICUAW问题与危害：•使病情迁延，•延长带机时间•增加并发症•延长了ICU滞留时间•增加病死率•增加医疗费用WittNJ,Chest1991;Tennila,IntCareMed2000;BerekK,IntensiveCareMed1996;Bercker,Crit.CareMed2005,Garnacho-MonteroCritCareMed2005,LeijtenFS,JAMA1995描述ICU病人肌无力的术语•危重病性肌病(ctiticalillnessmyopathy,CIM)•危重病性多发性神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)•危重病性神经-肌肉疾病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)•急性四肢瘫痪性肌病(acutequadriplegicmyopathy,AQM)•急性重症坏死性肌病(acutenecrotizingmyopathyofintensivecare)•危重病性神经肌肉疾病(criticalillnessneuromusculardisease)•ICU获得性麻痹(ICU-acquiredparesis)•粗肌丝肌病(thick-filamentmyopathy)•急性皮质激素肌病•急性皮质激素相关性肌病•泮库溴铵相关性肌病•重症监护肌病定义、流行病学危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害危重病多发性神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病,尤以脓毒症和多器官功能衰竭病人多见。危重病神经-肌肉病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)CIM与CIP并存•CIP首先由Bolton于1984年提出并描述,在脓毒症和多器官功能衰竭的病人中有约70~80%继发呼吸无力、四肢无力、深反射减弱或消失等症状,经过肌电图检查这些病人符合多发性神经病的特征,•CIP是一种急性的、以原发性运动感觉神经纤维轴突变性和伴随因去神经支配引起的骨骼肌变性为特征的、以运动轴突为主的多发性神经病,两者在临床上不易区分,均表现为肌肉无力和麻痹。任何原因导致的危重症都可引起上述二种并发症,它们可单独发生亦可合并发生。2014ATS指南：成人ICU获得性无力的诊断AmJRespirCritCareMedVol190,Iss12,pp1437–1446,Dec15,2014发病率:每年全球1.3~2.0千万人因需要生命支持而入住ICU美国:每年75万人接受机械通气,其中30万人需要延长支持(5天)需要延长机械通气支持者中的25%患者将发展为全身及持续的无力------“ICUAW”ICUAW:全球1百万;美国7.5万Appletonetal.JournaloftheIntensiveCareSociety.Dec18;2014Theincidenceofintensivecareunit-acquiredweaknesssyndromes:Asystematicreview33项研究，2686例，1080例患者符合ICUAW诊断标准（40%）发病率：40%（9~86%，中位数47%）ICUAW流行病学差异大：原因何在？原因：收治病种不同诊断方法不同检查时间不同许多无反应病人并未获得肌力评估的机会，或未及时诊断而亡。实际比报告的更高！原发疾病的严重性:掩盖了临床医生对这些症状的重视危重病人多伴意识障碍或源于中枢神经系统的疾病:影响对肌力、感觉和腱反射的分析单凭单纯的临床症状很难诊断该病,须进行肌电图检查,其他检查如脑脊液和血清肌酸激酶检查均无特殊变化ICUAW流行病学差异大：原因何在？ICUAW的病因学和发病机制高危因素：宿主因素高龄女性SIRS脓毒症高糖血症ARDS医源性因素：糖皮质激素神经-肌肉阻滞剂氨基糖甙类肠外营养制动JohnsonKL.AACNAdvancedCriticalCareVolume18,Number2,pp.167–1821998-2003，1450例ICU患者48例CIP，发病率3.3%结论：CIP发病率与住ICU时间、疾病严重程度有关。单中心、前瞻性研究64例脓毒血症患者，34例发生CIP（53.1%）MV时间：34dvs14d（中位数，p0.001）结论：合并CIP患者的机械通气时间、住ICU时间以及住院时间均明显延长，住院费用也增加结论：CIP/CIM是ARDS常见的并发症，可延长机械通气及住ICU时间；与高血糖有关CritCareMed2005Vol.33,No.4单中心，回顾性研究，50例ARDS，32例CIP/CIM（64%）CritCareMed2005Vol.33,No.4CIP/CIMCIP/CIM与高血糖密切相关SchefoldJC,etal.JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:147–157病因与机理炎性介质上调（TNF-α，IL-1)sepsis代谢通路影响-代谢障碍皮质醇神经肌肉阻滞剂等体力活动减少肌纤维蛋白水解impairedrespiratorychainenzymes,ATPdepletion,glucosetoxicityinsulinresistance缺特殊营养物CIP引起CIP的确切部位和损伤的性质目前仍不清楚,但比较清楚的是可能发生在运动轴突、神经肌肉接头和肌肉不同的水平。（一）运动轴突CIP最好发于sepsis和多器官功能衰竭病人。引起CIP的机制目前尚不清楚,长期以来人们认为微循环障碍可能是外周神经和器官灌注损害的重要机制之一。Bolton等认为与sepsis全身作用有关的因素如TNF、组织胺和花生四烯酸代谢产物的释放,补体和细胞粘附系统的激活以及局部自由基的形成均可能引起轴突变性（二）神经肌肉接头和运动终板缺损研究证实在肾或肝功能衰竭病人由于药物清除和代谢异常,在长时间给予非去极化肌松药后可发生持续的神经-肌肉接头阻滞。CIM•指在ICU病人中引起的肌无力和麻痹的原发性肌病。•与皮质激素和NMBAs的应用有关•在临床症状上与CIP很难区别,二者均可导致病人严重的四肢无力和持续的机械通气,血清肌酸激酶与CIP一样,一般无特殊变化。•在很多情况下,两者常合并存在,肌电图检查也难以区分,确诊需进行肌肉活检。诊断Appletonetal.JournaloftheIntensiveCareSociety.Dec18;2014Theincidenceofintensivecareunit-acquiredweaknesssyndromes:Asystematicreview诊断和鉴别诊断ICUAW的电生理学特征提高诊断意识危重症，既往无NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者；脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；困难脱机者；机械通气时间：＞7d，不能用原发病解释；鉴别诊断低钾血症心电图改变，血清钾，治疗后很快改善。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（Guillain-Barre)周围神经的脱髓鞘性疾病神经传导速度减慢,脑脊液:蛋白细胞分离现象多发性肌炎起病较慢（数周或数月)，四肢近端肌无力伴压痛肌肉活检示骨骼肌炎症。重症肌无力涉及颅神经受累，肌肉易于疲劳,可累及肢体及呼吸肌,试验阳性及肌电图的递减现象可帮助诊断。CIM组织学光镜下：萎缩肌纤维，伴有碱性磷酸盐和片状坏死存（铁苏木精曙红染色）。肌凝蛋白ATP酶减少或缺失，以肌纤维中央明显。一般较轻。偶尔较重。电镜下：广泛性肌丝丧失，显示选择性肌凝蛋白肌丝和肌动蛋白丝减少，以及Z盘薄弱。SchefoldJC,etal.JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:147–157Musclehistologies(vastuslateralismuscle)fromanICUpatientwithcriticalillnessmyopathy(subclassificationofICUAW)andanICUpatientwithoutthiscomplication,referredtoasICUcontrol.ATPase/ToludinebluestainingdifferentiatestypeI,IIaandIibmusclefibresasindicated机械通气患者中慢肌纤维和快肌纤维肌球蛋白重链的纤维尺寸和表达的改变超声：新的方向超声的优势：方便、无创将来可能会取得重大进展QualitativeUltrasoundinAcuteCriticalIllnessMuscleWasting(CritCareMed2015;43:1603–1611)Conclusions:Myofibernecrosisandfascialinflammationcanbedetectednoninvasivelyusingultrasoundinthecriticallyill.Fasciitisprecedesandfrequentlyaccompaniesmusclenecrosis.Thesefindingsmayhavefunctionalimplicationsforsurvivorsofcriticalillness.结论：重症患者的肌纤维坏死与筋膜炎可以采用无创性的超声来发现。筋膜炎常常伴随肌肉坏死。这些发现对于重症患者的治疗很有意义。ParrySM,etal.Ultrasonographyintheintensivecaresettingcanbeusedtodetectchangesinthequalityandquantityofmuscleandisrelatedtomusclestrengthandfunction应用超声发现重症患者肌肉数量及质量与肌力及功能有关JournalofCriticalCare30(2015)1151.e9–1151.e1422例接受机械通气时间48小时患者，分别于第3、5、7、10天进行超声检查共进行416次超声检查，发现入ICU后10天内，股中间肌与股直肌厚度，及其横截面降低30%。股直肌、股中间肌回声评分分别增加12.7%、25.5%（提示肌肉质量恶化）。股中间肌的功能与其厚度、回声强度之间均存在显著的相关性（r=0.82、r=−0.77)）；股直肌的功能与其横截面积之间存在中等度的相关性（r=0.71）结论：重症患者会发生快速的肌肉消耗。超声影像对于明确是否出现肌肉损害是一个颇有价值的检查手段。本研究证实股中间肌的变化最为显著，且与主观检查结果相关性最好。JournalofCriticalCare30(2015)1151.e9–1151.e14防治与预后在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用严格控制血糖治疗脓毒症JohnsonKL.AACNAdvancedCriticalCare,18(2),167–182Outcomebenefitofintensiveinsulintherapyinthecriticallyill:InsulindoseversusglycemiccontrolRCT1548例，随机分成强化血糖组（80-110mg