临床合理应用抗生素.ppt

首都医科大学附属北京友谊医院临床对抗生素选用根据•根据临床抗病原微生物治疗的需要选用•尽量避免由于使用抗生素药物而引起的严重不良反应•尽量避免选用容易使其病原微生物产生抗药性的抗生素制剂在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。必要时可多次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检查，革兰氏染色检查（涂片镜检）等，有助于对可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断。与抗生素应用相关的实验室检查抗生素药物分类繁殖期杀菌剂青霉素类，头孢菌素类，-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等静止期杀菌剂氨基糖甙类、多粘菌素类快速抑菌剂四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等慢速抑菌剂如磺胺药类、环丝氨酸等抗生素药物作用部位及机制（见下表）作用部位机制抗菌药物主要靶位细胞壁阻断细胞壁合成核糖体阻止核糖体蛋白合成核酸阻断DNA、RNA的合成细胞膜叶酸合成影响细胞浆膜通透性影响叶酸代谢转肽酶转肽酶乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶丙酮酸UDP-NAG转移酶丙氨酸消旋酶/合成酶异丙基磷酸盐肽链转移酶转位酶肽链转移酶伸长因子G核糖体亚基A位初始合成阶段和转运过程DNA旋转酶RNA聚合酶DNA支架结构DNA支架结构磷脂二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶青霉素类头孢菌素类糖肽类磷霉素类环丝氨酸杆菌肽氯霉素类大环内脂类林可霉素类呋西地酸四环素类氨基糖甙类喹诺铜类利福霉素类硝基咪唑类呋喃类多粘菌素磺胺类甲氧苄胺嘧啶抗生素应用原则（一）、合理应用原则：必须有明确用药指征根据分离出来的病原微生物，做药敏试验，然后选择高度敏感的抗生素。或者根据临床经验和感染部位预测病原微生物，选用可能敏感的抗生素。有条件可进行耐药性监测。根据患者的临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提高疗效并防止或减少不良反应的发生（二）联合用药原则1、在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无联合用药的必要。2、如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。3、同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物。联合用药目的①选用协同，相加作用②避免拮抗适应症①病原菌未明的严重感染②单药难以控制感染③单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌④需长期用药，细菌易产生耐药性的，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染⑤减少药物毒性反应⑥增加局部抗菌药的浓度常用联合方案：四类①繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂②繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂③静止期杀菌剂+快效抑菌剂④快效抑菌剂+慢效抑菌剂（三）预防应用原则①手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染的手术。如结肠手术、心血管手术等采用抗生素预防感染；②患者高龄、机体免疫功能低下或本身手术为感染性疾病的手术，如化脓性胆管炎；③清洁无污染或估计手术伤口感染率低于5%者，一般不必预防用药④应选用针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能达到足够抗菌浓度的药物⑤给药方法：一般在术前1小时或麻醉开始给药，术后三天停药或根据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间非外科预防用药原则在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。治疗时间对于急性、无并发症的感染，治疗应持续到病人退热或病情明显好转至少72小时后。某些部位的感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需要长期治疗，定期进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助。分类时间依赖浓度依赖临床常用抗生素（一）-内酰胺类抗生素：这类抗生素均有相同-内酰胺环，可被内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁的合成青霉素类窄谱青霉素青霉素G（PenicillinG）,青霉素V（PenicillinV）,普匹西林（Propicillin），芬贝西林（Phenbenicillin），甲氧苯双氯青霉素（Clomethocillin）耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑西林Oxac-illin），邻氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林Cloxacillin），乙氯萘青霉素（萘夫西林Nafcillin）等广谱青霉素氨基：氨苄青霉素（氨苄西林），羟氨苄青霉素（阿莫西林）羧基：羧苄青霉素（羟苄西林）,羧噻吩青霉素（替卡西林）磺基：磺苄青霉素（磺苄西林）酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）,苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林）青霉素类青霉素类氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan），甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)抗革兰氏阴性杆菌的青霉素第一代第二代第三代第四代头孢噻吩（先锋I号，），头孢氨卡（先锋IV号，），头孢唑啉（先锋队V号，）头孢拉定（头孢环已烯，先锋VI号），头孢羟氨唑（头孢曲秦），头孢羟氨卡头孢羟唑（头孢孟多，猛多力），头孢呋肟（头孢呋辛，西力欣），头孢替安，头孢噻乙胺唑），头孢氯氨卡（头孢克罗）头孢噻肟，头孢氨噻肟（凯福隆），头孢哌酮，头孢氧哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟（头孢唑肟、益保世灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（复达欣），头孢三嗪噻肟，头孢曲松(菌必治），头孢磺吡卡（头孢磺啶），头孢克肟头孢吡肟、马斯平、头孢克定头孢霉素类（二）其他β-内酰胺类头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢美唑（头孢美他醇，先锋美他醇）氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南单环类：氨曲南（君克单），卡芦莫南1、克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ）阿莫西林-克拉维酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉维酸(Timentin，特美汀)2、氨苄西林-舒巴坦(Unasyn，优立新)，头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）-内酰胺酶抑制剂：（三）氨基糖甙类抗生素链霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），庆大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amikaein,丁胺卡那霉素)，地贝卡星（Dibekacin，双去氧卡那霉素)，去氧羟丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(Etimicin)等。创成（四）大环内酯类抗生素红霉素（Erythromych），麦迪霉素（Midecamycin，麦地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），罗红霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美欧卡霉素（Miokamycin），阿齐霉素（Azithromycin,cin叠氮红霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin,奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin,甲氟呱酸），环丙沙星（Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，罗氟酸），氟罗沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）,安舒沙星（Tosafloxacin）,格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜复乐）,克林沙星（Clinfloxacin）（五）喹诺酮类药物（六）氯霉素类抗生素氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素（万迅）、他格适、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用。（八）四环素类抗生素四环素、金霉素、土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。（九）利福霉素类及抗结核类药物利福平，利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，对氨基水扬酸（PAS）。卫非特，卫非宁（十）抗真菌药物两性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑（十一）其它抗菌药物1、林可类抗生素：林可霉素(Lincomycin,洁霉素力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。2、甲硝唑（Metronidazole灭滴灵），替硝唑（Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奥硝唑。3、磺胺类抗菌药物：复方新诺明（Contrimoxazole,CoSMZ-TMP）。4、磷霉素（Phosphonomycin,Fosfomycin）。危重感染的抗生素治疗（一）根据感染的部位判断病原菌下呼吸道感染社区获得性感染院内感染多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等根据病区用药的情况而发生变化，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染G-杆菌，包括厌氧类杆菌肠道感染G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等胆道感染大肠杆菌、厌氧杆菌属静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等伴免疫功能低下患者，多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、G-杆菌。重症感染由于在发病过程中可能出现菌群移位，例如肠道菌群移位，而使病情更加复杂，混合性感染是一特点。（二）选用广谱抗生素（1）尽量覆盖可疑的病原菌。（2）主要根据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌的药物，治疗成功的可能性就大，即广谱、有效、足量是用药的原则。单一用药其覆盖毕竟有限，联合用药、合理配伍是取得好疗效的重要手段。（3）重症感染时，病情危重而进展迅速，常伴多器官损伤，此时抗感染应果断“重拳猛击”即选择疗效肯定，耐药率低、不良反应少的杀菌剂抗生素，并要足量给药，迅速控制病情，争取抢救时间是关键之一（三）根据细菌培养结果调整治疗方案（四）注意耐药株感染的治疗由于抗生素广泛应用，目前城市医院中细菌耐药率日益增高！耐药！金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对万古霉素2-3.5%耐药率；甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南的耐药率为10-56%;大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林的耐药率高达80-95%；近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也明显升高。院内难治菌的耐药机制抗生素药物主要靶位作用机制耐药机制β-内酰胺类细胞壁干扰细胞壁的交叉连接1.产生β-内酰胺酶,灭活药物2.PBPs发生改变,致靶位不敏感3.改变G-菌外膜蛋白,致通透性↓4.主动外排↑万古霉素细胞壁同时抑制新胞壁与胞膜的合成肽聚糖亚单位末位氨基酸结构发生改变,致靶位不敏感大环内酯类蛋白质合成与50s核蛋白体亚单位结合1.核蛋白体甲基化,致靶位不敏感2.主动外排↑克林霉素同上同上核蛋白体甲基化,致靶位不敏感氯霉素同上同上1.产生氯霉素乙酰转移酶,灭活药物2.主动外排↑四环素同上与30s核蛋白体亚单位结合1.药物内流↓2.靶位不敏感氨基糖苷类同上同上1.产生氨基糖苷修饰酶,灭活药物2.G-菌外膜通透性↓3.主动外排↑磺胺类细胞代谢抑制叶酸合成经旁路代谢,致靶位不敏感利福平核酸合成抑制DNA依赖的RNA多聚酶多聚酶基因突变,致靶位不敏感氟喹诺酮类DNA合成抑制DNA螺旋酶1.螺旋酶基因突变,致靶位不敏感2.药物内流↓常用抗菌药物的作用机制与耐药性如何选择？耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌对绝大多数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一定疗效肠球菌对头霉素耐药严重，对青霉素类有一定疗效嗜麦芽假单胞菌几乎对所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用喹诺酮类或复方新诺明对耐三代头孢霉素的克雷伯