临床合理用药

临床合理用药•主讲人：XXX概述•药物是一柄双刃剑，使用不当致药源性疾病，错误用药是药源性疾病一个重要原因。•据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用。•WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身，在我国不合理用药者占用药的12---32%。•随着医药科技的飞速发展，新药研发的步伐亦日益加快，新药品源源不断面市。•据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品仅316种，绝大部分药品成分相似，重复用药比比皆是，何况还有10%的假药，50%无效的药品。”影响药品安全性的相关问题•药物的副作用和不良反应•质量低下制剂或过期药品所致伤害•假劣药品所致伤害•临床用药错误所致伤害•未知因素所致伤害（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的用药反应）国家基本药物制度•按安全、有效、必需、廉价的原则制定基本药物目录•政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，逐步规范同种药品的名称和价格•降低药品费用，保证基本药物的合理使用•药品具有特殊属性，药品的生产、流通不能完全依靠市场调节，应体现一定社会公益性质。国家基本药物（EssentialDrugs）•临床必需、有效安全、价格合理、使用方便的药物•根据国家的疾病谱制定“标准治疗指南”•根据“标准治疗指南”遴选和制定“国家基本药物目录”国家药物政策（NDP）•药物的可获得性•药物的可承受性•药物质量的保证•药物的合理使用常见临床用药错误的具体表现•用药错误：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象•错用药物剂型、规格或剂量•错用给药途径，给药速率、给药时间和频度•错用给药用期•药物调配错误：如药物浓度配制错误•药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理常见临床用药错误的具体表现•混悬剂服用前未经摇匀•药物用于已知对该药过敏的患者•过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂过度使用•临床一次用药种类过多或不用药品名的同一药物的重复使用药物治疗错误的表现（1）•处方错误（医师责任）选药、剂量、用药途径或用法不当；重复处方，用药间隔时间不当处方权限错误（医师责任）从无处方权人员获取处方药品配制错误（药师责任）剂型与处方不符；剂量与处方不符；质量不符（过期或降解）；重新配制不当药物治疗错误的表现（2）•药品使用方法错误（护士责任）未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药（静注速度过快，肌注药误作静注）用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测慢性病患者加用药物时，未作药力复习造成不必要的药物相互作用治疗窗窄小的药物，未作TDM药物治疗错误的表现（3）•药物治疗过程的错误处方转抄错误（护士、医师、药师有责）电子处方输入错误，手写处方辨别错误药品分发错误（药师有责）因药名近似，包装相似，造成混淆用法说明不清导致患者不能理解（药师有责）•依从性错误（患者、药师责任）患者不按医嘱用药，与药师指导不力有关不同类型用药错误频度分析•医嘱错误56%•书面医嘱的转录错误6%•药品调制错误4%•药物使用错误34%医嘱错误书面医嘱转录错误药品调制错误药品使用错误导致临床用药错误的相关因素•医药工作者工作负荷重、过于疲劳•医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验•医药工作者间交流不充分，处方医嘱字迹潦草语言表述不清，以致用药信息传递错误•医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰•处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算•不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆•医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序•经济利益驱使，致使处方行为扭曲合理用药概述（1）•合理用药的基本概念以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉合理用药概述（2）•合理用药的意义和目的要充分发挥药物的作用，不仅微观到个人，而且宏观到整个国家和社会，不仅发挥经济效益，还要发挥社会效益•合理用药的基本要素安全性、有效性、经济性、适当性（安全、有效、经济、方便；患者冒较小风险，获得最大效益和最小经济负担）合理用药影响因素•正确诊断•患者机体状态、年龄、性别及良好的顺应性心、肝、肾、神经系统功能等病生理基础•用药史、过敏史、遗传因素（酶缺陷、酶异常）个体化用药•药物剂型、给药途径、方法，使药物在病变部位发挥治疗作用，PK、PD满足治疗需求•药物和机体间相互作用、药物相互作用合理用药的四项标准（WHO2001）•费用合理•用药方案能产生最佳的临床疗效•尽可能减少或避免不良反应•把耐药性形成的可能性降到最低用药现状分析•不合理用药的表现•A.有病症未得到治疗•B.选用药物不当；如抗生素滥用•C.用药剂量不足、用药过量或疗程过长；•D.不适当的合并用药•E.无适应症用药•F.无必要的使用价格昂贵的药品造成不合理用药的主要原因•医生、药师：缺少药物相关知识和信息，缺少定期教育、培训；患者太多，开处方、检查、调剂压力太大；受药品推销影响，经济利益驱动•患者：接受不良医药广告宣传和错误信息，文化程度、心理状态、家庭环境、经济条件等影响其对药物治疗的依从性•药物供应：无资质供应商、假药、劣药、药品短缺、同品牌品种过多、无序竞争、不正当推销、误导消费者•药品管理：法规执行不力、宏观调控不足WHO标准的意义•放在第一条的是“费用合理”，有极强的针对性与现实性•放在第三条是关于不良反应的，也是当前的薄弱环节•放在第四条是关于遏制耐药性的，反映了它的紧迫性与战略性药物的合理应用•合理用药的定义：（WHO）患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给要间隔和疗程）；这些药物必需质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。可得安全有效经济三素一汤抗生素激素维生素输液不合理用药现象严重！！美国2006年处方量最大的100个药品中只有6个抗菌药物•阿莫西林（第3）•阿齐霉素（第7）•头孢氨苄（第19）•左氧氟沙星（第15）•环丙沙星（第53）•氟康唑（第62）•强力霉素（第69）我国临床分离的细胞耐药率极高•耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60%以上欧洲为1%~45%•产超广谱酶（ESBLS+）大肠杆菌占30%以上欧洲在20%以下•多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30%以上欧洲在10%左右•全耐药不动杆菌（PR-AB）在50%以上•多重耐药结核杆菌（X-TB）在40%以上•细菌的整体耐药率在45%左右常见抗菌药物的临床疗效逐年降低•以庆大霉素、链霉素为代表的氨基糖苷类抗生素基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%•青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%•头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20%~80%；三代头孢降低了40%以上，在世界范围颇为罕见•喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30%~40%耐药性广泛存在•耐药性广泛存在几乎涉及所有细菌几乎涉及各个地区与各级医院•耐药率不断攀升•产生耐药性的背景复杂多样•食用动物中大量使用抗菌药物•遏制耐药性的任务既十分困难又非常紧迫！抗菌药物的不合理应用表现•无指征的预防用药•无指征的治疗治疗用药•抗菌药物品种、剂量的选择错误•给药途径、给药次数及疗程不合理等抗菌药物临床不合理应用的表现•用药适应症选择错误：轻微呼吸道或消化道感染、病毒感染•不可能从抗菌药物应用中获益的自限性细菌感染患者应用抗菌药物•选药错误：如对使用窄谱抗菌药物感染患者，选用广谱抗菌药物抗菌药物临床不合理应用的表现•细菌性感染患者抗菌药物使用剂量与疗程不足或过度，在经济不发达的地区，常因负担不起过重的医药费用，而用药不足，导致抗感染治疗不彻底致病菌耐药性的发生•清洁外科手术前后抗菌药物不适当的预防性应用•大量使用尚无证据说明疗效、安全性优于常用抗菌药物的新药、贵药不合理用药现象严重•门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%•在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）•当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求•根据药敏试验而选择只占14%手术病人围手术期预防用药•《抗菌药物临床应用指导原则》规定：接受清洁手术者，在术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药实际情况——手术病人围手术期需要预防用药者•能于术前2小时内给药约为30.4%•约17.4%术前用药大于2小时•多数病人（52.2%）的手术预防用药时间仍在术后才开始抗菌药物滥用的危害•导致严重毒副反应•诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效•浪费医疗资源、增加患者的负担抗菌药物使用的理想目标•有效控制感染，达到最佳疗效•有效预防和减少抗菌药物的毒副作用•剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株•避免导致病人体内正常菌群失调•选药、给药途径、给药方式合理正常合理应用抗菌药物•提高疗效•降低不良反应发生率•减少或减缓细菌耐药性发生改善抗菌药物临床应用的措施•响应“WHO遏制抗微生物药物耐药性的全球战略”，设置机构检测抗菌药物临床应用及耐药菌株•使用《抗菌药物临床应用指导原则》，开展继续教育•实行抗菌药物分级管理•完善诊断措施，避免不必要的使用抗菌药物•切实推进药品分类管理不合理用药的表现——人的因素•人的因素A.医师因素合理用药的临床基础是：正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药动学性质；制定正确的药物治疗方案和目标，正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。不合理用药的主要原因：1.医术和治疗学水平不高2.缺乏药物和治疗学知识3.知识信息更新不及时4.责任心不强5.临床用药监控不到6.医德医风不正不合理用药的表现——人的因素•B.药师因素1.审查处方不严2.调剂配发错误3.用药指导不利4.协作和交流不够C.护士因素1.未正确执行医嘱2.使用了治疗不合格的药品3.临床观察、检测、报告不力4.给药操作失当D.病人因素病人不依从不合理用药的表现——药物因素•药物因素联合用药主要达到五方面目的：分别治疗同一病人并存的多种疾病；增强主药的疗效；避免或减轻主药的某些不良反应；提高机体对药物的耐受性；延缓病原体产生耐药性不合理用药的表现——外界因素•外界因素国家的卫生保健体制、药品监督管理等；企业的经营思想和策略等；个人的道德观念等。不合理用药的后果•1.延误疾病治疗•2.浪费医药资源•3.产生药物不良反应甚至药源性疾病•4.酿成药疗事故：药疗事故分为三个等级合理用药的原则•1.确定诊断，明确用药目的明确诊断室合理用药的前提，应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制定适当的用药方案，在诊断明确以前常常必需采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断严格掌握适应症、禁忌症、正确选择药物如抗生素、肾上腺皮质激素合理用药的原则•制定详细的用药方案要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制定包括药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。合理用药的原则•及时完善用药方案用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据，以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。合理用药的原则•少而精和个体化——明确联合用药的目的任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应，药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，因其病情不同队药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂，因此，用药方案要强调个体化，除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用不可用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的