临床合理输血-080711

1临床合理输血2成分输血是目前最合理的输血技术现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例。成分输血是将血液中各种不同成分分离开，按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者。成分输血是目前公认的最合理的输血技术。其优点：提高疗效；提高输血安全性；有利于各种血液成分保存；节约血源。3血液成分全血有形成分（血细胞）无形成分（血浆)红细胞白细胞血小板浓缩红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞新鲜冰冻血浆冷沉淀浓缩血小板单采血小板白细胞血小板混悬液单采粒细胞少白细胞的红细胞4成分血的制备原理手工分离法：多联塑料袋大容量低温离心机机器单采法利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同，通过离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回输给献血者因有计算机控制操作，纯度高5成分血的制备手工离心分离法6血液成分制备——机器分离法7一、全血由全血＋抗凝剂组成，Hct约30%或35%。200ml全血体积：ACD配方250ml±10CPD配方228ml±10%全血贮存24-48h后，血小板已失去活性，凝血因子Ⅴ、Ⅷ也明显减少。由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料8输全血适应症同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的患者大出血至24hr内需输血4500ml以上换血急性失血，失血量达血容量25-30％以上并伴有活动出血者体外循环（不一定）自体血9输全血应注意的问题注意：合并严重肝、肾疾病的患者或新生儿交换输血应输贮存时间短于5—7天的全血，以防高钾血症。严格来讲，没有输全血的绝对适应症全血很少，一般不容易获得，多数情况下，输红细胞和输全血一样有效全血不能用于慢性贫血患者10二、红细胞制剂1.代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为180ml），Hct：50-65%。2.浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，Hct:65-80%。（不推荐使用）红细胞单位：每单位红细胞由200ml全血制成，约提高成年人Hb0.5g/dl（正常成人Hb12-16g/dl,或120-160g/L）。适应症：①症状性贫血②急性失血治疗③手术前、术中、术后输注113．少白细胞的红细胞：残留白细胞2.5×106/单位，目前一般用过滤法去除白细胞。4．洗涤红细胞：用生理盐水洗涤红细胞3次，红细胞回收率70％，白细胞去除率80%，血浆去除率98%。(须预约）洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决效期只有24小时，容易报废12去白及洗涤红细胞适应症少白细胞红细胞适应症1)反复发生发热性非溶血性输血反应的患者2)预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器官移植者，需长期输血者等）3）防止输血传播CMV4）预防输血引起的免疫抑制？5）不能预防GVHD洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。136．冰冻红细胞：低温冰冻保存的红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。14三、单采粒细胞输入量需每次大于1×1010，需用G-CSF动员方可采集足量，需连用4-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.5×109/L以上为止。适应症：①粒细胞绝对计数0.5×109/L，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗24h-48h不见效；②新生儿败血症。不宜采用预防性粒细胞输注！多数血站不能提供单采粒细胞粒细胞缺乏症患者一般可采用其他方法治疗15四、血小板制剂分浓缩血小板及机器单采血小板2种，保存条件：20－24OC、持续震摇；贮存时间：1天或5天。浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板单位：200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位，含血小板2.0X1010个1个治疗量为12单位单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集的血小板。单位：袋。数量：≥2.5×1011优点：1袋即为1个治疗量；减少献血员暴露；能采集少白细胞血小板16血小板的保存及输注适应症适应症（内科）：①血小板计数5X109/L时预防性输注；②血小板计数（6-10）X109/L，临床判断出血的危险性决定是否输用；③血小板10X109/L，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞白血病时要考虑输注；④DIC，plt50X109/L;⑤大量输血，血小板消耗或稀释，plt50X109/L17外科病人血小板输注应考虑血小板减少的原因手术出血量出血是否容易观察、通过局部处理是否容易止血少量出血是否会造成严重后果，如神经外科、眼科手术患者血小板功能是否正常？肾功？是否服用抗血小板药物，如服用阿司匹林，需停药48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停药10天，其它非甾体类消炎药物需停药6-8h指征：血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制18血小板输注效果血小板输注疗效:输注后血小板增加数=(输入血小板量/血容量)*2/3成年人输1袋机采血小板（2.5×1011个）可提升血小板计数约30-40×109/L血小板输注无效:病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者。原因很多，分为免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗体，血小板特异性抗体非免疫性原因：DIC，发热，药物（如二性霉素B），脾脏肿大，骨髓移植等。19五、血浆和血浆生物制品1.新鲜冰冻血浆（FFP）：采血后6-8h内冰冻，贮存于-20OC以下，保存1年。用于补充凝血因子，特别是Ⅴ、Ⅷ因子，还用于血浆置换(部分疾病,如TTP、HELLP综合征等）。2.普通冰冻血浆：全血有效期内分离的血浆，缺乏不稳定凝血因子，在-20OC以下可保存5年。或新鲜冰冻血浆保存一年后可转为普通冰冻血浆。可用于补充因子Ⅸ、ⅩⅢ、纤维蛋白原等。（不推荐用普通冰冻血浆补充凝血因子）20血浆的合理使用常用的是新鲜冰冻血浆（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h内分离血浆，－20OC以下保存。FFP中含所有血浆蛋白血浆蛋白60-80g/L纤维蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1单位/ml21凝血因子的特点因子名称半衰期体内止血所需浓度（U/ml)输入后的回收率(%)4°C储存全血中的稳定性I.纤维蛋白原II.凝血酶原III.组织凝血因子IV.Ca++V.前加速素VII.前转变素3-6天2-5天4.5-36h2-5h0.12-0.50.1-0.250.1-0.30.150-705080100稳定稳定不稳定稳定22因子名称半衰期体内止血所需浓度(U/ml)输入后回收率(%)4OC储存全血中的稳定性VIII.抗血友病甲因子IX.抗血友病乙因子X.斯-波因子XI.抗血友病丙因子XII.接触因子XIII.纤维蛋白稳定因子vWF血管性血友病因子6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定凝血因子的体外特点23FFP临床应用获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操作，如：肝脏疾病、维生素K缺乏、华发林治疗（用vitK治疗4-24h可恢复）、DIC、稀释性凝血功能障碍等。先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子Ⅴ、Ⅺ缺乏。指征：PT或APTT超过对照1.5倍以上,或INR1.8-2。剂量：10-15ml/kg体重。用FFP来补充凝血因子，只能补充到30%。TTP、HELLP患者血浆置换。24普通冰冻血浆FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。全血采集8h后分离出的血浆。含白蛋白、稳定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不稳定凝血因子，如V、Ⅷ因子。最好不用于临床输注。如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（不推荐，不宜用血浆扩容）。253.冷沉淀：FFP1-6OC缓慢解冻制备用于补充因子Ⅷ、纤维蛋白、vWF等。每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，vWF80IU,XIII因子40-60IU26冷沉淀输注低纤维蛋白原血症：Fbg100mg/dL伴活动性出血Fbg200mg/dL，术后出血过多者尿毒症出血先天性血小板功能异常出血因子XIII缺乏一般剂量：1袋（每袋由200mlFFP制备）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友病（vWD）一般不用于血友病甲治疗（首选浓缩VIII因子）作为纤维蛋白胶局部止血。274.浓缩因子Ⅷ：用于血友病甲患者补充因子Ⅷ。应用举例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子Ⅷ水平为4%，如需要提高到50%,需要输多少单位因子Ⅷ？应输量＝（输后Ⅷ水平－输前水平）×血浆容量血容量＝体重×70=4900ml血浆容量＝血容量×(1-Hct)=4900×（1-0.3)＝3430ml应输VIII因子量＝（0.5-0.04)×3430=1578单位285.凝血酶原复合物：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆转华法林过量。凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特别是肝脏疾病患者。用于补充IX因子时，计算剂量方法同Ⅷ因子，参考制剂中IX因子的含量。注意IX因子会快速进入组织，留在血液中的量只有一半，因此首剂应加倍。296.纤维蛋白原：用于补充纤维蛋白原。7.白蛋白：适应症①低蛋白血症；②急性肝肾功衰；③腹水、严重烧伤；④解毒（新生儿溶血病防止不可逆脑损害）。⑤血浆置换，扩容8.丙种球蛋白：适应症①低丙种球蛋白血症；②免疫缺陷（如原发性免疫缺陷、儿童AIDS、CLL）；③甲肝、灰白质炎、麻疹等的辅助治疗；④ITP、PTP等及其他自身免疫性疾病；⑤高效价乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等30输血流程严格按照卫生部《临床输血技术规范》制订输血流程决定输血治疗前，医生应考虑输血的利弊，有无输血指征输血前必须征得病人的知情同意输血申请单、采集患者标本记录、血库签收标本记录、血库实验记录、血液出入库记录、输血记录、输血不良反应报告单31临床输血出血及休克最重要的是维持血容量，失血量大时，应输入红细胞。输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效。可以输任何未超过贮存期的库存血。大量输血时（24h输血量超过自身血容量或3h输血量超过自身血容量50%），最好输新鲜血手术失血量在1000ml（血容量20%）以下时，可补充晶体液。由于输血的危害性，应采取各种措施尽量避免用输血来补充血容量。32ResponsetoAcuteBleedingAcuteBleedingBaroreceptorReflexHRHyperventilationVasoactivehormonesBloodFlowRedistributionmuscles,skin,gut,kidneyheart,brainAlbuminWaterRedistribution(Refilling)within2minHctBloodviscosityResistancetobloodflowVenousreturnCardiacoutputTissuehypoxiaHyperventilationHb-O2affinityDO2EPOEryt