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EV71疾病培训西安莲湖国豪医院马凌凤临床表现潜伏期：3-7天急性起病，约半数人发热皮疹表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹临床表现皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；5天左右变暗、消退；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。疹子四不像：1、不像蚊子叮的；2、不像药疹；3、不像口唇疱疹；4、不像水痘。四不：1、不疼；2、不痒；3、不结痂；4不留痕。第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀部部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。此病例属于手足口病普遍病例，绝大多数比例在此期痊愈。EV71感染的皮疹特点小、厚、硬、少第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此病病例属于手足口病重症病例重型。第3期（心肺功能衰竭前期）多发在病程5天内。主要是交感神经亢奋表现。发病机制可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢奋有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是原因之一。临床表现为心率、呼吸增快、出冷汗、皮肤发花、四肢发凉、血压升高、血糖升高、外周血白细胞（WBC）升高。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低死亡率的关键第4期（心肺功能衰竭期）多发在病程5天内。年龄以0-3岁为主。临床表现心动过速（个别患儿心动过缓）。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。个别病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。降低死亡率的关键？及时准确的将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点及早发现危重症的早期症候3岁以下，5天以内。高水平的救治手段。重症病例早期表现持续高热：体温（腋窝）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15*109/L,除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L及时准确的甄别2、3期最关键2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。密切观察是及时发现重症的关键检测指标：血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。血象、胸片、血气。治疗要点根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第1期：无需住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当及时就诊。抗病毒药物尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林：体外实验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15mg/(kg*d)，静脉滴注，疗程3-5天阿昔洛韦和更昔洛韦：无效门诊诊疗要点门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化是随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病历条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。具备以下情况之一者应住院治疗1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪3、呼吸浅促、困难4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。重症病例的救治从何时开始从第2期（神经系统受累期）开始需住院治疗观察（检测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危机生命从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上脱水剂20%甘露醇0.5-1.0g/(kg*次)，q4-8h,20-30min快速经脉注射，经脉注射10min后及可发挥脱水作用，左右可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/(kg*次)，2-4h一次。10%甘油果糖0.5-1.0g/(kg*次)，q4-8h,快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。速尿：1-2mg/kg。3期治疗的要点常规收住ICU特级护理各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等插胃管、导尿开放两条静脉通道血管活性药物常用米力农注射液：负荷量50-75ug/kg,维持量0.25-0.75ug/（kg*min），一般使用不超过72小时。0.6*kg=mg稀释至100ml1ml/h=0.1ug/（kg*min）eg:Wt=10kg，6mg米力农+94ml葡萄糖，按2.5ml/h速度经泵，相当于0.25ug/（kg*min）。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20ug/（kg*min），或硝普钠0.5-5ug/（kg*min）。计算方法同上血压控制在多少合适？严重高血压以下、正常血压以上儿童严重高血压的定义2岁：SBP118mmHg,DBP82mmHG3-5岁：SBP118mmHg,DBP84mmHG糖皮质激素应用第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松1-2mg/(kg*d),氢化可的松3-5mg/(kg*d)，地塞米松mg/(kg*d)。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质技术冲击治疗还存在争议。3期治疗的要点——氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿着早插管早插管机械通气是降低病死率的关键之一4期治疗的要点在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。尽可能升高血压！严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。存在问题缺乏特效治疗沟通不足或不能早起识别易出现纠纷基础医生对危重症（尤其第3期）患者要及时转院重视生命体征评估和精神、神经系统检查手足口病的防范重点及时报告，早期控制重症病例减少重症感染的死亡避免以院内感染降低社区的新发感染病例EV71可使成人发病吗？各年龄组易感承认隐性感染多，发病少