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典型版（0829更新）第1頁，共18頁財團法人法律扶助基金會台北分會債務清理案件申請書申請日期：申請編號：申請地點：申請人姓名出生日期性別身份證字號職業教育程度是否為原住民是否為外籍人士國籍護照號碼居留證號聯絡電話手機傳真戶籍地址住所地址緊急聯絡人聯絡電話與申請人關係代理人姓名代理人身份證字號與申請人關係代理人電話代理人手機代理人傳真備註：代理人限為申請人之親屬，或與申請人無親屬關係之社工人員。以上陳述及檢具資料皆屬真實，若有不實，基金會得撤銷扶助並移送法辦。［申請人或代理人簽名］※請申請人在與律師面談前，先自行填寫第1、7、8頁之資料。典型版（0829更新）第2頁，共18頁※應攜帶之證明文件：（此欄為諮詢律師填寫，申請人無庸勾選）□(1)申請人身份證明文件正本或影本。□(2)代理人之證明文件正本或影本。（限親屬身份證明文件、社福團體之社工證明文件）。□(3)申請人一年內國稅局財產清單正本或影本。□(4)申請人二年內國稅局所得清單正本或影本。□(5)債務問題的任一證明文件正本或影本。□(6)已自行聲請更生或清算申請人之聲請書狀及法院文件正本或影本。□申請人只有攜帶(1)、（2）、(5)、（6）之文件正本，未帶影本，經諮詢律師核對確認正本後，已交還申請人帶回。※前述文件，未帶(1)(2)項者，不提供任何服務。※申請人若未帶(3)(4)(5)(6)項者，原則上僅提供法律諮詢，應填寫案件概述單及簡式資力審查。但若其未帶（3）（4）（5），諮詢律師認為其仍能說明清楚資力及債務情形，可完成「案件概述單」、「債務清理案件資力詢問表」者，律師可自行要求其於諮詢日一星期內補相關資料到律師事務所供核對確認(限於本人最新兩年所得清單、本人最新財產清單、本人債務任一證明文件)，再請律師將其文件整份寄回分會。※請諮詢律師將（3）（4）文件正本或影本附卷，其餘資料若為正本均還給申請人，如為影本則可附卷。諮詢律師簽名：典型版（0829更新）第3頁，共18頁財團法人法律扶助基金會台北分會債務清理案件概述單（典型版）申請人：__________________申請日期：______年______月______日第壹部分：基本問題Q1：申請人希望聲請更生或清算？□1、定期清償（更生）□2、財產拍賣（清算）□3、還沒決定（其他）Q2：申請人諮詢前是否已經聲請更生或清算？□1、否。……★□2、是，在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助，並有攜帶法院公告文件或聲請書狀…★□3、是，在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助，但未攜帶法院公告文件。……請申請人補件後重新預約，本次以法律諮詢結案。□4、是，未在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助。……非屬本會專案扶助範圍，建議以法律諮詢結案或駁回。第貳部分：申請人是否不得聲請協商、更生及清算？或申請人是否無須先行協商？Q1：申請人是否曾於95年間依照債務協商機制與金融機構進行協商？（第151條第6項）□1、否。……★□2、是，但協商不成立。……★□3、是，協商成立。但有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由……無須先行協商……★不可歸責事由為（包括但不限於以下例示者，以下選項得複選）：□(1)每個月依協商條件應清償之金額高於債務人每月之收入。□(2)債務人每個月之收入扣除每個月依協商條件應清償之金額，無法維持最低基本生活。□(3)最大債權銀行擅自提出協商條件，債務人於一般時間未反對，銀行即視為協商成功，事實上債務人並不同意協商條件。□(4)債務人失業或被減薪，收入發生變化。典型版（0829更新）第4頁，共18頁□(5)債務人或其家人生病或發生事故，增加支出。□(6)債務人之子女增加或子女之學費增加。□(7)債務人之薪水或財產遭其他債權人強制執行。□(8)債務人其他必要支出增加，例如房租調高、房貸利率調高等。□(9)其他事由。____________________________________□4、是，協商成立。沒有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由：…不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。說明：____________________________________________________________________________________________________________________Q2：申請人是否曾於本條例施行後，依照本條例第151條之規定，以書面向最大債權銀行請求共同協商債務清償方案？（第151條第5項）□1、否。……★□2、是，現正協商中。……★□3、是，依第151條規定進行協商不成立。無須先行協商……★□4、是，協商成立。但有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由。無須先行協商……★不可歸責事由為（包括但不限於以下例示者，以下選項得複選）：□(1)每個月依協商條件應清償之金額高於債務人每月之收入。□(2)債務人每個月之收入扣除每個月依協商條件應清償之金額，無法維持最低基本生活。□(3)最大債權銀行擅自提出協商條件，債務人於一般時間未反對，銀行即視為協商成功，事實上債務人並不同意協商條件。□(4)債務人失業或被減薪，收入發生變化。□(5)債務人或其家人生病或發生事故，增加支出。□(6)債務人之子女增加或子女之學費增加。□(7)債務人之薪水或財產遭其他債權人強制執行。□(8)債務人其他必要支出增加，例如房租調高、房貸利率調高等。□(9)其他事由。____________________________________□5、是，協商成立。沒有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由：……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。說明：__________________________________________________________________________________________________________________典型版（0829更新）第5頁，共18頁Q3:申請人於諮詢前五年內是否有從事營業活動？（第2條）□1、否。……★□2、是。所從事之營業活動其月平均營業額在20萬元以下（以五年內營業總收入除以實際營業月數計算）……★□3、是。所從事之營業活動其月平均營業額逾20萬元，但有證據證明是掛名的人頭負責人。……★證明：___________________________________________________□4、是。所從事之營業活動其月平均營業額逾20萬元，且無證據證明是掛名的人頭負責人。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。說明：________________________________________________________________________________________________________________________Q4：申請人是否不能清償債務或有不能清償債務之虞？（第3條）□1、是。……★□2、否。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。Q5：申請人有無經法院依破產法宣告破產進行中？□1、無。……★□2、有。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。Q6：申請人有無經法院依破產法裁定許可和解進行中？□1、無。……★□2、有。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。第參部分：申請人有無不得聲請更生，僅能聲請清算之事由？Q1：申請人所負擔之無擔保或無優先權之債務總額是否逾1200萬元？（第42條第1項）（註：高於1200萬元，如利息、違約金有超過法定上限或應酌減者，應斟酌之。）□1、否。……★□2、是。……不得聲請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。說明：________________________________________________________________________________________________________________典型版（0829更新）第6頁，共18頁Q2：申請人是否曾依本條例或破產法之規定而受刑之宣告？（第46條第1款）□1、否。……★□2、有。……不得聲請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。Q3：申請人是否曾經法院認可和解、更生或調協，因可歸責於己之事由，致未履行其條件？□1、否。……★□2、有。……不得申請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。可歸責於己之事由：_________________________________________________Q4：申請人是否於七年內曾依破產法或本條例規定受免責？（第64條第2項第1款）□1、否。……★□2、有。……不得申請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。Q5：申請人是否有虛報債務、隱匿財產或對於債權人中之一人或數人允許額外利益且情節重大？（第63條第1項第9款、第64條第2項第2款）□1、否。……跳接第肆部分。□2、是。……不得聲請更生，建議聲請清算，續接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。說明：_________________________________________________Q6:申請人是否有薪資、執行業務所得或其他固定收入？□1、無。……無本條例第133條不免責事由，可聲請清算，跳接第肆部分，僅需詢問A，跳接第陸部分Q2。□2、有。……有本條例第133條不免責事由，仍可聲請清算，跳接第肆部分，僅需詢問A、B、C、D、E、I即可，詢問完畢跳接第陸部分Q1。典型版（0829更新）第7頁，共18頁第肆部分：申請人之債務、債權、財產、收入及支出狀況：一、申請人之債務狀況：（一）債權人人數共______名，其中為金融機構者共_______家，非金融機構者共________位，最大債權金融機構為_______________。（二）申請人所負擔之無擔保或無優先權之債務總額為__________元。※「無擔保」是指債務沒有以房子、車子或其他有價值的東西當抵押品。A（三）所負擔之有擔保之債務，其尚未清償之總餘額為__________元。※「有擔保」是指債務有設房子等當抵押品，如房貸等。B（四）申請人之債務關係發生的原因為何？（得複選）□(1)過度消費□(2)購買房子□(3)擔任保人導致負債□(4)失業□(5)生意資金調度失敗□(6)被倒會□(7)入不敷出□(8)遭到詐欺□(9)幫忙償還親人的債務□(10)家人或自己的健康問題導致龐大費用支出□其他______________________二、申請人之債權狀況：申請人之債務人有_________人，債權額總計___________元…………C三、申請人之財產及收入、支出狀況（請調查並記載申請人之全部財產及收入與支出並計算之）：（一）申請人本人是否有不動產？（1）□無（2）□有自用住宅，公告現值_____________元（請核對財產清單）。（3）□有非自用住宅，公告現值___________元（請核對財產清單）。（4）不動產公告現值總計______________元……………………D（二）申請人本人是否有動產？（1）股票：各家股票價值約計________元。（上市股票得以市價計算，未上市股票而不知市價者，得以每股十元計算，請核對財產清單。）（2）存款：總計___________元（一次性給付之保險金應視為存款，請參考所得清單利息項目。）（3）其他動產經折舊後價值約計________元（申請人及其全戶之生活必需品及禁止查封之動產不計入。）（4）上開動產價值總計_____________元……………………………E典型版（0829更新）第8頁，共18頁（三）申請人本人是否有收入？（1）各項工作所得每月平均總計___________元。（請將申請人全部工作收入如正職工作收入、打工收入等加總計算。）F（2）租金收入每月平均合計_______