患者知情同意与告知

患者知情同意与告知知情同意概要知情同意权的产生渊源及概述法律对医疗知情权的规定正确理解知情同意权知情同意书类别医疗告知践约知情权的困境思考问题一、知情同意权的产生渊源知情同意权的产生渊源希波克拉底誓言就将“不要把病人未来和现在的情况告诉病人”,作为医生执业道德的底线写进了誓言。在Hufeland氏医德十二箴中的第7箴中就明文规定，“不要告诉病人他的病情已处于无望的情况，要通过你谨慎的言语和态度，来避免他对真实病情的猜测。直到19世纪末美国伦理法典仍规定：“只是在绝对必要时，才把病情告诉病人知情同意权的产生渊源中国古代从扁鹊的六不治到孙思邈的大医精诚论再到医家五戒十要都将仁作为行医的指导思想,也将之作为评价医生的一项重要标准.然而遍查这些医学伦理学文献,鲜有论及如何让患者知情并选择的条文.知情同意权的产生渊源二十世纪七十年代，由于美国人权运动的兴起，才向这一沿袭了数千年的医疗制度提出了挑战。认为：知情权作为一项基本人权，任何一个病人都有权从自己的医生那里得到关于自己的诊断治疗和预后的最新信息。于是修改后的美国医院伦理法规规定：“病人有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治疗和预后的最新信息。”知情同意权的产生渊源国际应用：美国1972颁布了《病人权利法》欧洲1972：议会理事会16个成员国作出行动知情同意权的产生渊源我国有关知情同意的正式文献是卫生部1983年发布的《医院工作制度》第40条的附则———施行手术的几项规则中规定:实行手术前必须有病员家属或单位签字同意(体表手术可以不签字)……二、法律对医疗知情权的规定法律对医疗知情权的规定法律条文《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。法律对医疗知情权的规定《医疗机构管理条例实施细则》（1994）第62条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。法律对医疗知情权的规定《中华人民共和国执业医师法》（1998）第26条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。法律对医疗知情权的规定《医疗事故处理条例》（2002）第11条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。法律对医疗知情权的规定《病历书写基本规范（试行）》（2002）第10条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。法律对医疗知情权的规定《病历书写基本规范（试行）》（2002）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代理人四个概念家属近亲属监护人代理人法定委托指定监护人监护人近亲属家属监护人监护人三、正确理解知情同意权正确理解知情同意权知情同意权是病人的权利履行知情同意权是医师的强制性义务履行知情同意权不但不能使医师完全免除责任而且增加了医生的责任和压力。四、知情同意书类别知情同意书类别住院须知手术同意书类特殊检查、治疗知情同意书贵重药物、检查知情同意死亡通知书尸体解剖知情同意书知情同意书类别病危通知书自动出院或转院告知书使用自费药品告知同意书护理风险告知书其它:病人外出请假单诊疗沟通书类医疗知情同意书是《侵权责任法》要求规范的必需内容，作为医疗诉讼的法律文件，确实需要不断修改，逐步完善。五、医疗告知医疗告知告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定•门诊病历记载•住院病历中的病程记录、护理记录予以记载医疗告知应尽的告知义务内容：诊断：病情治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能之不良反应替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明风险告知医疗告知医院有条件应当设立专门的谈话室医疗告知程序告知应当正式而严肃，与患方约时间告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情基本理念与要求全程告知•门诊大厅公示文件•住院处签署《患者姓名确认书》•护理告知（口头、书面）•接诊说明•出院、转院病情介绍文件医疗告知拒绝必要的治疗原因：经费、痛苦、顾虑……医疗机构告知放弃治疗，拒绝抢救强制缔约——医疗机构解除医疗服务合同——患者有选择在医院治疗和不治疗的权利面临问题•放弃治疗但病人滞留医院、•谁来拔出患者身上的医用管医疗告知在拒绝治疗与放弃抢救下的区别与选择拒绝必要治疗与放弃抢救的医疗告知医疗告知在拒绝必要治疗与放弃抢救下的区别与选择区别：前者仍然要求救治，后者是不治疗；前者有治疗与不治疗的选择，后者面对的是生与死的选择，但是患者有选择死亡的权利吗？患者近亲属有选择死亡的权利吗？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有权利拒绝实施必要的检查手段，但是对拒绝救治而言，告知的目的在于让患方明白不救治的结果是患者死亡，患方此时无权作出死亡的选择医疗告知护理方面的告知内容入院时的安全告知：防跌倒坠床、防压疮、防火、防盗，离院责任制度并签字实施各项护理操作前告知进行侵入性操作前告知，取得同意并签字使用刺激性药物告知并签字使用保护性约束告知，取得同意并签字使用一次性医疗用品除注射器输液器告知，取得同意病情危重不易翻身或家属拒绝翻身时告知并签字医疗告知六、践约知情权的困境践约知情权的困境【案例】一产妇,身材矮小,骨盆狭窄,临产时试产无法顺利分娩,医生决定采用剖腹产.于是将有关情况告诉了产妇的丈夫,但其丈夫由于担心妻子生的是女儿而故意躲着医生不签字.产妇再三请求医生为其施行剖腹产,但医生以家属不签字为理由,没有及时做手术,结果导致产妇子宫破裂,此时才进手术室实施子宫全切术,但为时已晚,结果母亲胎儿俱亡.践约知情权的困境1998年,上海《解放日报》在读者热门话题栏目中开展关于病人手术家属该不该签字的讨论,引起社会各界的广泛重视.许多读者从不同角度发表了对该问题的看法.一位资深法律专家的观点很有代表性,他认为:签字是公费医疗和医院垄断造成的,是医院不负责任,推卸责任,对自己缺乏信心的表现,也是视病人生命为儿戏之举.从这场讨论中我们注意到,在中国,患者家属仍然是知情同意的主体,而大多数国人对于签字的意义并不清楚践约知情权的困境在知情同意的主体选择上,是由病人还是由病人家属来承担,却有着深刻的文化背景,我们不可能将西方个人主义传统完全移植过来,因而也就不可能在贯彻知情同意原则时做到完全的个人自决.北京朝阳医院京西院区李丽云vs.肖志军肖志军签署意见“不同意手术”践约知情权的困境医方从5个方面做工作•告知患方孕妇的危险情况并努力说服•向110报警——了解有无其他家属•向卫生局请示•本院神经科主任会诊肖志军精神状态•努力不间断地实施保守抢救结果——李丽云最终不治身亡践约知情权的困境践约知情权的困境反映出来的法律问题生命权与健康权冲突时的保护选择紧急救治vs.知情同意紧急救治vs.强制医疗紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担家属代为行使知情同意权的困境——并非保护患者的利益出发，有无救济程序•南通智障孤女子宫切除刑事案件•国外的救济途径•我国目前的制度上的无奈与紧急情况下的无奈践约知情权的困境患者及其家属知情的水平水平差异，告知程度难以把握；病人的病情时常变化莫测，难以让病人知情；医师差异，难以让病人知情；疾病差异，难以让病人知情；花钱也不一定能控制疾病，难以让病人知情践约知情权的困境困惑及对策困惑•合理与合法如何兼得对策•修改法律•目前，应当抢救病人，回归医学的本源七、思考问题思考问题病人在医院自杀，医院是否有责？医院内患者物品被盗，医院是否有责？恶性疾病告知不当，造成不良后果，医院是否有责？病人在医院自杀，医院是否有责？不一定1、精神正常者在普通医院自杀，是自动选择的结果，医院负责医疗护理工作，患者自己放弃生命选择，医院不负责；2、精神异常者在精神病医院内自杀，有已知自杀倾向，没有尽到巡视义务的，医院有责。思考问题医院内患者物品被盗，医院是否有责？不一定如果医院采取相关安全保障措施，同时尽到宣传告知义务，不用担责。思考问题恶性疾病告知不当，造成不良后果，医院是否有责？不一定恶性疾病结果告知首先要充分征求家属意见，并做好相关记录工作，请家属签字认可（谈话记录）。否则直接告知造成不良后果的属有责行为。思考问题近年来，此类案件逐年增多，处理也非常困难。此问题还涉及医院请假制度的风险。未请假外出发生意外，谁担责？已请假外出发生意外，谁担责？假条是否具有法律效力呢？应用当事人自担风险原则，充分告知，风险自担。告知通知义务：1、告知请假风险；2、通知患者家属。请假制度利弊分析思考问题在病人一入院的时候，会填写一份入院告知书，上面有明确的表示住院期间不得外出，如果有外出发生一切后果由本人自己负责，并要病人签字。确实如果一概地要求患者在住院期间不得请假好象不太现实，也显得不够人性化。我们如果有病人要请假外出一律需要由医生批复，待病人写好请假条后，再由当班的医生（或病人的主治医生）签字。如果病人到时没有及时回院，当班护士和医生要及时与病人及家属取得联系，并上报给主任和护士长，由他们上报给医务科。思考问题请假制度利弊分析TheEnd，thanks.