甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症概述是由多种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。病因分类甲状腺性甲亢垂体性甲亢恶性肿瘤伴甲亢HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢Graves病又称弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿。占全部甲亢的80%-85%，患病率约1%临床表现为高代谢症群、弥漫性甲状腺肿大及突眼。病因和发病机制本病系自身免疫性疾病，但其发病机制尚不明确。可能的因素有感染遗传精神创伤诱发体内免疫功能紊乱GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关病理甲状腺呈不同程度弥漫性肿大。血管增生、充血。滤泡增生肥大、滤泡间淋巴组织增生眼浸润性突眼者球后结缔组织增生，眼肌纤维增粗、纹理模糊胫前粘液性水肿光镜下见黏蛋白透明质酸沉积其他骨骼肌、心肌也有类似眼肌的改变，但较轻临床表现一、甲状腺激素分泌过多症候群（一）高代谢症候群怕热、多汗、皮肤暖湿、低热、体重减低和疲乏无力临床表现（二）精神、神经系统神经过敏、多言好动、烦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退临床表现（三）心血管系统常见心悸、胸闷、气短体征有：心动过速、心律失常、心尖部第一心音亢进、心脏增大和心力衰竭、收缩压上升舒张压下降等。临床表现（四）消化系统食欲亢进，大便次数增多。（五）肌肉骨骼系统肌无力和肌肉萎缩，多见于肩胛与骨盆带肌群。周期性瘫痪多见于青年男性患者，发作时血钾降低，但尿钾不高。（六）其他：女性有月经减少，男性有阳萎等。临床表现二、甲状腺肿大分三度。多呈弥漫性、对称性肿大，质软，久病者韧，随吞咽上下移动；无压痛；可有震颤和血管杂音。临床表现三、眼征25%-50%，部分单侧按病变程度分（一）单纯性突眼：突眼一般不超过18mmGrafe征（下看露白）Stellwag征（瞬目减少）Mobius征（辐輖不良）Joffroy征（上看无皱）临床表现（二）浸润性突眼多见于成人，突眼度可达30mm，预后较差。有眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、视力减退等。特殊临床表现及类型甲状腺危象是甲亢恶化时的严重表现病因一、血TH迅速明显升高二、机体对TH的耐受性下降三、肾上腺素能神经兴奋性增高诱因感染、手术、放射性131碘治疗甲状腺危象临床表现：高热：＞39℃心率快：140~200次/分烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，继而出现虚脱、休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。白细胞总数集中性粒细胞升高，血T3、T4升高，TSH显著下降。病情轻重与TH值不符其他特殊类型T3型和T4型甲亢亚临床甲亢甲亢性心脏病淡漠性甲亢多见老人妊娠期甲亢实验室及其他检查一、TT3、TT4测定两者是反映甲状腺功能的良好指标。Graves病时升高，甲减时降低。其浓度受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响。TT3较TT4更为灵敏，更能放映本病的程度和预后。实验室及其他检查二、FT3、FT4测定两者是血中甲状腺激素的活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受血中TBG浓度和结合力的影响。实验室及其他检查三、TSH测定它既反映甲状腺功能状态，也是反映下丘脑-垂体-甲状腺功能的敏感指标。尤其对亚临床Graves病和甲减的诊断具有重要意义。甲状腺性甲状腺功能亢进时降低垂体性甲状腺功能亢进时升高实验室及其他检查四、甲状腺自身抗体测定未经治疗的患者血TSAB阳性检出率可达80-100%，为早期诊断、判断复发及指导停药的重要指标。实验室及其他检查五、甲状腺摄碘率甲状腺功能亢进时摄碘率升高，且高峰前移，诊断符合率90%。缺碘性甲状腺肿也可升高，但高峰不前移。亚甲炎伴甲状腺功能亢进、碘甲状腺功能亢进和外源性TH引起的甲状腺功能亢进则摄碘率下降。实验室及其他检查六、TRH兴奋试验Graves病时T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH后TSH升高，可排除本病；如TSH不升高，则支持本病诊断。实验室及其他检查七、T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺功能亢进与单纯性甲状腺肿。诊断典型患者根据病史、临床表现及实验室检查即可确诊。（高代谢症群、甲状腺肿大、T3、T4增高）诊断※血FT3、FT4增高及TSH降低符合甲状腺功能亢进。※仅FT3和/或TT3增高而FT4、TT4正常者为T3型甲状腺功能亢进。※仅FT4和/或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲状腺功能亢进。※血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲状腺功能亢进。鉴别诊断一、单纯性甲状腺肿：甲状腺虽肿大，但无甲状腺功能亢进症状。摄碘率可增高，但高峰不前移，可被T3抑制。T3、T4、TSH均正常。鉴别诊断二、结核病临床表现以消瘦、低热为主，但多有干咳，有时痰中带血，结核菌素试验多阳性，胸片可见上肺野条索状或斑片状高密度影。甲状腺功能测定正常。鉴别诊断三、风湿热发病前数周多有上呼吸道感染病史，可有游走性大关节肿痛，影响心脏者可出现心悸、胸闷等不适，如有瓣膜破坏可在相应心脏听诊区听到病理性杂音，而甲状腺功能测定正常。鉴别诊断四、其他引起甲状腺功能亢进症的疾病慢性淋巴细胞性甲状腺炎，（桥本病）毒性甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿治疗一、一般治疗适当休息避免精神紧张及过度劳累补充足够热量及营养避免高碘食品及药物治疗二、抗甲状腺药物治疗硫脲类：丙基硫氧嘧啶（严重甲亢或甲亢危象首选）咪唑类：他巴唑适应症：病情轻，甲状腺轻、中度肿大年龄小于20岁，孕妇、年迈体弱或合并严重疾病不能手术者术前准备术后复发而不宜131I治疗者辅助放射性131I治疗治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程1.初治期：PTU300-450mg/天，或MMI30-45mg/天，分两到三次口服，至症状缓解、TH恢复正常开始减量。此期约需要1~3个月。2.减量期：每2~4周减量一次，每次减50~100mg，直至症状完全消除。此期约需2~3个月。3.维持期：PTU50~100mg/d，定期随访。此期约需1~1.5年或更长。治疗抗甲状腺药物的不良反应1.粒细胞减少：PTU最少见，多发生在用药后2~3个月，应定期检查白细胞，及时使用升白药物如沙酐醇、利血生等，如白细胞低于3×109则应停药。2.肝损伤：少数见ALT升高3.甲减：多见于用药量过大或未及时减量。4.药疹治疗三、放射线131碘治疗原理：甲状腺高度摄取及浓集碘，131碘释放ß射线，破坏甲状腺滤泡上皮，减少TH分泌，抑制淋巴细胞抗体的生成。适应症：1.中度甲状腺功能亢进，年龄大于25岁。2.抗甲状腺药物无效或不良反应严重而停药或治疗后复发3.合并心、肾、肝等疾病不宜手术4.某些高功能性甲状腺腺瘤及结节治疗放射线131碘治疗禁忌症：1、小于25岁2、妊娠哺乳期妇女3、严重肝肾疾病4、活动性肺结核5、浸润性突眼6、甲亢危象7、白细胞少于3.0*109/L治疗四、手术治疗适应症：1.中重度甲状腺功能亢进，长期服药无效2.甲状腺显著肿大，压迫临近器官3.胸骨后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进4.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进复发与停药复发指甲亢完全缓解，停药半年又反复者，多在停药一年内复发，复发率40%-60%停药指征甲状腺明显缩小；所需维持量小；甲状腺激素长期在正常范围内；T3抑制试验转为正常；TSAb转阴其他药物治疗ß受体阻滞剂减慢心率，抑制T4转化为T3，常用普奈洛尔复方碘液仅用甲亢危象及术前准备治疗五、甲状腺功能亢进危象的处理1.抑制TH合成2.抑制TH释放3.阻滞儿茶酚胺释放，降低外周组织对甲状腺激素的反应4.肾上腺皮质激素5.对症治疗6.血液透析、腹膜透析等浸润性突眼的治疗1、保护眼睛2、减轻局部水肿3、甲状腺制剂4、免疫抑制剂妊娠期甲亢治疗1、首选PTU2、必要时中期可行次全切甲状腺3、禁用放射性治疗4、合用L—T4不能预防胎儿谢谢大家