甲状腺功能减退 朱卫星

1甲状腺功能减退症全科基地：朱卫星、刘强指导老师：成静、陆平23发病率高重视度低治疗率低4病例一华人江，男，90岁，因“颅脑外伤2年余”入院相关病史：2013年10月3日头部外伤头颅CT：左侧颞叶散在高密度影，广泛脑挫裂伤，蛛网膜膜下腔出血。2013年10月23日出现血压降低，意识昏沉，反应淡漠，查垂体功能显示甲状腺功能减退，泌乳素降低；TSH0.23uIU/mL↓，FT3：2.37pg/mL↓，FT4：1.12ng/dL，TT30.41ng/mL↓，TT4：9.46ug/dL；5病例二患者赵瑞娣，女，88岁，因“咳嗽咳痰伴气促1周”入院相关病史：MODS查体：意识淡漠，端坐位，不能对答，血压92/60mmHg、心率44bpm，心律不齐，双下肢水肿辅检：甲功：TSH0.56uIU/mL，FT3：1.85pg/mL↓，FT4：0.82ng/dL，TT30.36ng/mL↓，TT4：5.60ug/dL，TGAb19.42IU/mL，TPOAb：1.10IU/Ml胸部CT：甲状腺左叶正常形态消失，见一大类圆形小密度影心包积液，BNP1478pg/ml67病例三患者陈翠英，女，96岁，因“反复胸闷5年，加重10天”入院相关病史：甲状腺功能减退病史10余年入院查体：神清，血压140/80mmHg，心率72bpm，心律欠齐，可闻及早搏，双下肢轻度水肿。辅检：甲功：TSH：4.12uIU/mL，FT3：2.41pg/mL↓，FT4：1.02ng/dL，TT30.72ng/mL↓，TT4：10.04ug/dL，TGAb11.21IU/mL，TPOAb：0.40IU/mL8病例四患者张希玉，85岁；相关病史：头颅外伤史意识淡漠，反应迟钝，心律失常，痴呆甲功：TSH：2.3uIU/mL，FT3：2.34pg/mL↓TT30.53ng/mL↓910内容定义分类诊断治疗11甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。定义12分类按照病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）甲状腺激素抵抗综合征按照病因分类药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减根据甲状腺功能减低的程度临床甲减亚临床甲减13发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现临床表现病情轻的早期病人可以没有特异症状病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕14典型病人1、粘液性水肿面容：可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细2、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落3、精神神经系统反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性4、肌肉和关节肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。临床表现15典型病人5、心血管系统心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大7.粘液性水肿昏迷8.呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。9.幼年型甲减：身材矮小，智力低下，性发育延迟。临床表现16血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定实验室诊断17TRH兴奋试验中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）实验室诊断18病史甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等19甲减的诊断思路20鉴别诊断水肿心包积液低T3综合征21治疗患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。不需要给予甲状腺激素替代治疗原发性和中枢性的甲减，需要甲状腺素替代治疗22临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。治疗目标23左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片替代治疗药物24服药方法一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始。25剂量取决于患者的年龄和体重成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8µg/kg/天儿童需要较高的剂量，大约2.0µg/kg/天老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µg/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天26监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标谢谢27282930甲状腺功能减退症的特殊问题31甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减粘液性水肿昏迷32亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）33普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减34血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响主要危害35亚临床甲减甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。36粘液性水肿昏迷37粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年长期未获治者通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到20%38临床表现(一)昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态(二)低体温：粘液性水肿的标志和特点(三)呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒(四)心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，(五)血压低五低：低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压39治疗去除或治疗诱因补充甲状腺激素保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松200-400mg/天其它支持疗法40治疗一、甲状腺激素替代疗法：L-T4针：首剂300-500ugiv，后50ugivqd或L-T3针：静注10μg，Q4h或用片剂（鼻饲）：左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后50ugqd41治疗二、一般疗法及支持治疗1、补充肾上腺激素：氢考：200mg~300mgqd2、供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时作气管切开3、控制液体出入量，如不发热，每日500～1000ml已足够4、保温：增加被褥或调节室温5、防治感染6、禁用镇静剂和麻醉药42中枢性甲减（centralhypothyroidism）43中枢性甲减本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）44中枢性甲减患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人45病因先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤成人：垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时长期L-T4替代的患者46中枢性甲减与原发性甲减鉴别基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）47甲状腺激素抵抗综合征48亚型全身型（GRTH）垂体选择型（PRTH）外周组织选择型（perRTH）49病因位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1/50,00050全身型（GRTH）临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常51全身型（GRTH）与垂体TSH肿瘤鉴别：TRH刺激后TSH增高T3抑制试验时血清TSH浓度下降血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例＜1垂体MRI检查无大腺瘤52垂体选择型（PRTH）临床表现有轻度甲亢症状本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别53甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）54本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。ESS55发生机制Ⅰ型脱碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脱碘酶（D3）活性增强D1负责T4外环脱碘转换为T3D3Ⅲ型脱碘酶激活使T4转换为rT356临床表现临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高血清TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征57治疗患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。不需要给予甲状腺激素替代治疗58新生儿甲减59新生儿甲减本病的发生率是1/4000原因有甲状腺发育不良（75%）甲状腺激素合成异常（10%）下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）一过性甲减（10%）大多数的病例是散发的60筛查和诊断目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的筛查方法可疑病例的标准是TSH20-25mU/L。可疑病例进一步测定血清TSH和TT4本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL)采集标本时间应当在产后3-5天内61治疗治疗原则是早期诊