骨盆骨折护理

骨科：张玲霞骨盆骨折护理2015.6.24业务学习学习目标熟悉骨盆骨折的定义及分型了解骨盆的解剖掌握骨盆骨折的临床表现掌握骨盆骨折主要并发症掌握骨盆骨折的护理措施骨盆骨折的概述定义：发生在包括骶骨、尾骨、髋骨等部位的骨折，以局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动受限和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现。是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。骨盆骨折创伤在半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。骨盆解剖骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。骨盆解剖骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定(一)按骨折位置与数量分类1、骨盆边缘撕脱性骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆环单处骨折4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形骨盆骨折分类：Tile分型基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型(不稳定型）A1撕脱骨折A2耻骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型稳定骨折Tile分类1988A1A2A3B1型翻书样外旋损伤后方结构完整B2-1同侧B2-2对侧B2型侧方挤压内旋损伤B3型双侧B型损伤B型旋转不稳定C1型单侧C2型双侧C3型：C2型+髋臼骨折C型旋转垂直不稳定骨盆底破裂C1-1型合并骼骨骨折C1-2合并骶髂关节骨折脱位C1-3合并骶骨骨折C1型C型诊断外伤史休克疼痛局部肿胀，皮下瘀斑、压痛髂后上棘双侧高度不一致骨盆挤压及分离试验阳性患肢短缩X线检查临床表现1.稳定性骨折单纯耻骨支骨折（单侧或双侧）疼痛在腹股沟及会阴部。骼前部撕脱骨折常有皮下溢血及伸屈髋关节时疼痛，骶骨、髂骨的局部骨折表现为局部肿痛。2.不稳定性骨折耻骨联合分离时，可触到耻骨联合处的间隙加大及压痛。在骶骼关节及其邻近的纵行损伤，多伴有前环损伤，骨盆失去稳定，症状重，除疼痛外，翻身困难甚至不能，后环损伤侧的下肢在床上移动困难。由于骨盆至股骨上部的肌肉（如髂腰肌、臀肌等）收回缩时，必牵动稳定性遭到破坏之骨盆环，使脱位或骨折处疼痛，致该下肢移动困难，在分离型损伤中由于髂骨翼外翻，使髋臼处于外悬位亦即该下肢呈外旋畸形。3.会阴部的淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征稳定性与不稳定性骨盆骨折的临床特点鉴别稳定性骨盆骨折（骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折）的主要表现：1.局部疼痛与压痛2.骨盆挤压与分离试验阴性不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现：1.下肢不等长或有明显的旋转畸形。2.脐到髂前上棘间距不等。3.耻骨联合间隙显著变宽或变形。4.伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。5.骨盆有明显可见的变形。6.对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免加重出血和疼痛。治疗原则救治危及生命的出血性休克、内脏损伤同时固定骨盆骨折本身稳定性骨折的治疗骨盆边缘撕脱性骨折、骶尾骨骨折、骨盆环单处骨折一般不需特殊治疗，愈合后功能无影响。卧床休息3-6周对症处理耻骨联合轻度分离的病人用骨盆兜带牵引不稳定性骨折的治疗下肢皮牵引、骨牵引外固定支架内固定手术根据骨折、脱位的不同类型采取不同的措施治疗处理顺序A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。B(bleeding，出血)：控制出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标；骨盆不稳定骨折复位和固定C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。D(digestivesystem，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。骨盆骨折的并发症尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。神经损伤多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好。直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。感染严重，需要特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。可引起弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上腹腔内脏器损伤分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤实质性脏器如肝肾脾破裂，表现为腹痛和失血性休克空脏脏脏器损伤是充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下发生穿孔或断裂，表现为弥漫性腹膜炎常见的护理问题包括：①躯体移动障碍；②自理缺陷；③有便秘的可能；④有牵引效能降低或失效的可能；⑤有皮肤受损的危险；⑥潜在并发症--休克；⑦潜在并发症--尿道、膀胱损伤；⑧潜在并发症--直肠损伤；⑨潜在并发症--神经损伤；⑩知识缺乏：功能锻炼知识护理措施（1）抢救休克1、迅速建立静脉通路创伤性休克的首要任务是迅速补充有效循环血量，同时立即止血阻断休克进展。建立两条静脉通路，多选择上肢静脉。1h内输入5％葡萄糖盐水1500～2000ml和低分子右旋糖酐500ml，根据病情输入同型全血或血浆。2、保暖：提高室温，或用棉被、毛毯，忌用热水袋3、高流量吸氧4、予以保留导尿，观察尿色、量5、取仰卧中凹位，以增加回心血量及改善脑血流，尽量减少搬动病人。6、遵医嘱使用血管活性药物及强心剂，以升高血压，增加心输出量。可给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒。7、针对休克病因采取各种紧急措施，如镇痛、止血等。需采取积极手术时，应迅速做好手术前的术前准备。（2）病情观察入院后密切观察病情变化严重骨盆骨折或合并其他脏器伤时，密切监测全身情况，如神志、脉搏、血压、体温、尿量，予以心电监护，必要时行深静脉穿刺，测CVP。（3）腹膜后血肿及内脏损伤的护理1、常与休克同时发生，应密切观察病人生命体征的变化及腹部情况，注意腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等症状。2、在抗休克时应迅速查明出血原因并进行对症处理，做好急诊手术的术前准备。3、若出现腹胀、腹痛等症状，多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致，可给予禁食、肛管排气、胃肠减压等处理来缓解症状。（4）膀胱及尿道损伤的护理1、观察病人排尿情况，注意有无尿痛、血尿或因排尿困难等情况，如有异常应及时汇报医师处理2、对尿道不完全断裂的病人，应放置导尿管，有利于损伤的尿道修复。若尿道完全断裂，不能插入导尿管者，可行膀胱造瘘。应注意导尿管和膀胱造瘘管的护理：1.妥善固定引流管，保持引流通畅，防止引流管脱出、堵塞或扭曲。引流袋每日更换1次，导尿管每周更换一次，预防感染；2.鼓励病人多饮水，使尿量维持在每日2000ml以上，以冲洗尿道。遵医嘱应用抗生素，防止感染。每日2次清洗会阴部及尿道口；3.每日进行膀胱冲洗，根据病情选择冲洗液，防止血块堵塞导尿管；4.导尿管2周后拔除，拔管后适时行尿道扩张。膀胱造瘘管术后2周拔除，拔管前应夹闭尿管，如果自行排尿顺利，即可拔管。（5）直肠损伤的护理1、行直肠指诊，已明确直肠有无损伤。2、明确诊断后应给予禁食，静脉输液，应用抗生素，防止感染，做好直肠修补、造瘘手术的术前准备。（6）神经损伤的护理1、观察有无神经损伤的表现。2、仅出现神经性痛，可进行保守治疗，应用营养神经的药物治疗的同时可配合理疗。3、出现下肢肌力下降时，因鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼，同时按摩、理疗以促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩。4、出现足下垂时，用软枕保持踝关节于功能位，防止跟腱挛缩。（7）心理护理伤员因突发致伤，由于创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，使其早日康复（8）皮肤护理向患者讲解皮肤护理的重要性，防止受压部位发生褥疮。卧气垫床，评估压疮风险，建立皮肤翻身卡，不能翻身的定时托起臀部。保持床单位的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。教会患者及家属增强预防知识。（9）保持大便通畅骨盆骨折后的患者由于卧床和骨折内出血血肿刺激后腹膜，致植物神经功能紊乱而出现便秘、腹胀纳呆，应鼓励伤员多喝开水，多食水果、蔬菜，保证足够的粗纤维饮食，同时每天做腹部按摩。促进肠蠕动和肠内容物移动，必要时给番泻叶作茶饮或生大黄泡饮以通便。手术前后护理1、手术前做好各项准备工作常规检验、皮肤准备、血型及交叉配血试验、药物过敏试验等，予以高蛋白、高维生素、易消化食物。术前禁食禁饮。2、手术后观察生命体征、神智、伤口渗血等情况，观察患肢血运等情况；引流管妥善固定，避免受压扭曲。密切观察引流液的颜色、量、性质，做好记录。术后做好功能锻炼。功能锻炼1、对于单纯一处、无并发伤的稳定型骨折，仅需卧床休息，可取仰卧与侧卧交替（健侧在下），早期在床上做上肢伸展运动和下肢肌肉收缩及足踝活动，伤后1周可指导患者进行半卧位及坐位练习（坐骨骨折患者需6周方可取坐位），同时做双下肢、髋关节、膝关节伸屈运动，伤后2~3周可下床站立行走。功能锻炼2、对于不稳定型骨盆骨折患者可根据病情在以上基础上适当延后锻炼时间。伤后第三周在床上进行髋关节的活动，伤后第6~8周（即骨折临床愈合），拆除固定后扶拐行走。伤后12周逐渐锻炼弃拐负重行走。行骨盆骨折内固定手术患者，术后3~5d可指导患者进行功能锻炼，以促进血液循环，防止静脉血栓形成及关节僵硬，行骨盆外固定架固定术患者，可早期下床活动。出院指导1、轻症无移位骨折，告知其卧床休息的重要性，禁止早期下床活动，防止骨折发生移位。2、耻骨联合分离，告知禁止侧卧，正确使用骨盆兜，以及皮肤护理，会阴清洁，预防压疮和泌尿系感染。3、行内固定者定期复查。4、按康复计划行功能锻炼。5、保持生活规律，合理饮食，充足睡眠，心情愉快。