搜索
南通大学流行病学教研室蓝绍颖教授临床流行病学第一章2020/2/27practice2•第一章临床流行病学概论•第二章临床科研选题和设计•第三章普查与抽样调查•第四章诊断试验的研究与评价•第五章临床疗效的评价•第六章病因和危险因素的调查•第七章疾病预后的评定和预后因素的研究•第八章临床经济学评价•第九章生命质量•第十章临床决策分析（选修）•第十一章临床科研中常见的偏倚及其防止方法•第十二章临床科统计方法的选择、解释和常见错误•第十三章临床科研中的伦理学和依从性问题（选修）•第十四章循证医学概论•第十五章临床医学文献的严格评价和利用•第十六章临床科研设计书、论文和综述的撰写2020/2/27practice3•参考书籍1、临床流行病学－原理与方法－主编：潘小琴同济医科大学流行病学教研室86.122、ClinicalEpidemiology－theessentialsRobertHFletcher.M.D.M.SC3、临床流行病学－临床科研基本方法主编孙中行，周杰辽宁科技出版社95，（第二版）4、实用临床流行病学主编方春望山东科技出版社86.15.、临床流行病学论文集主编朱世能.林果为上海医科大学出版社91.122020/2/27practice46、临床流行病学(临床科研设计.衡量与评价)主编王家良上海科技出版社2001，（第二版）7、临床流行病学主编黄悦勤；北京人民卫生出版社20028、临床流行病学主编王家良人民卫生出版社(卫生部规划教材)2004.（第二版）9、流行病学主编李立明人民卫生出版社2006.7(第五版)10、流行病学主编蓝绍颖东南大学出版社2003.1211、现代临床流行病学主编林果为、沈福民复旦大学出版社2005.3第二版2020/2/27practice5•第一节流行病学发展简史一、国际•临床流行病学起源于：20世纪30年代JohnPaul将现代流行病学、生物统计学、临床经济学、医学社会学的理论与方法应用于临床，解决临床上碰到的问题。是研究临床医学的一门重要的方法学，从而深化了对疾病发生、发展和转归的宏观认识，提高对疾病诊断和治疗水平。临床流行病学的精华“设计、测量、评价”简称“DME”第一章临床流行病学概论2020/2/27practice6•1970-80‘s(对现代临床流行病学有贡献的几位学者）–SackettDL–FeinsteinAR–FletcherRH2020/2/27practice7方法学床旁医学1、流行病学、生物统计学、临床经济学、医学社会学地原理和方法2、临床医学3、临床研究2020/2/27practice81、国际临床流行病学网（InternationalClinicalEpidemiologyINCLEN)1982年INCLEN的宗旨是：在最可靠的临床依据和最有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而致力于改善人民健康。为达到此目的，本工作网内的各国临床医生、统计师及社会学家要共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要的条件。2020/2/27practice9•2、五个培训中心（CERTC）–Pennsylvania（宾西法尼亚大学）–NorthCarolina（北卡大学）–McMaster（马克马斯特大学）–Toronto（多伦多大学）–Newcastle（纽卡斯尔大学）•3、临床流行病学组（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU)2020/2/27practice10临床流行病学的任务：•①临床论据的评价；•②评价筛检项目的效能；•③建立评价临床防治措施质量的方法；•④为卫生保健实施经济学评价；•为此对临床医师进行临床流行病学的培训。2020/2/27practice11•临床流行病学的培训目的：①增强临床医师解释医学文献中容易混淆和互相矛盾结论的能力；②为临床医师提供确立诊断、治疗、和预后决策更为合理的依据；③指导临床医师对临床措施的评价；④给临床医师提供方法，通过对临床工作来调查疾病的因果关系。2020/2/27practice12二、国内80年：国内4教授、洛氏基金会资助、英国剑桥培训（上海医科大学、华西医科大学）82～83年：高年资临床医师1～2年培训。美国、加拿大83年：世界银行贷款建立“设计、测量、评价（DME）”国家培训中心（上海、华西、广州三个）89年：成立中国临床流行病学网（ChinaClinicalEpidemiologynetwork,CHINACLEN)93年：成立中华医学会临床流行病学学会临床流行病学硕士生培训项目2020/2/27practice13第二节临床流行病学的性质和任务一、与传统流行病学、统计学、卫生经济学、临床医学及研究的关系1、与临床医学的关系：是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，是临床医学的一门基础课。循证医学床边流行病学2020/2/27practice14临床流行病学常研究的问题项目研究的问题*正常/不正常是病人？是正常人？正常范围？疾病诊断诊断方法和手段的真实性、可靠性如何？疾病频率该病在人群中发生的频率多少？常见，不常见？分布？危险因子有那些因素与疾病发生有联系？其危险度的估计？预后疾病发生的结局？病人在一定时间内存活的可能性大小？治疗某种治疗方法或药物是否有效（疗效评价）病因促使疾病发生的因素是什么？如何确定病因？2020/2/27practice152、与传统流行病学的关系传统流行病学的理论与方法应用于临床，是流行病学的一个分支（宏观方法研究临床疾病）。3、与临床医学研究的关系临床研究的真实性与可靠性2020/2/27practice16•二、主体——临床医生•三、对象——病人及其群体2020/2/27practice17第三节设计、测量、评价（DME）——方法学•⑴设计(design)：系指临床研究方法和观察方法的设计a选题与立题①选疾病负担大的病种进行研究。(p17)疾病负担：是指疾病对人群的危害以及对经济所起的影响程度。测量疾病负担的指标：⑴发病指标（发病率、罹患率、患病率）⑵死亡指标（病死率、死亡率）⑶残疾失能指标（病残率）⑷潜在减寿年数（PYLL）⑸伤残调整寿命年(DALY)。2020/2/27practice18•②要有创造性、先进性、和科学性。•③要有临床意义和价值。•④具有可行性，符合医德、符合“临床试验管理规范”。•b科研设计方案：研究方法(p21)病例报告和病例分析（p21）横断面研究（p22）病例对照研究(p24）队列研究（前瞻性、回顾性p25）试验性研究（即实验性研究、干预试验p26~p28）2020/2/27practice19现场试验（社区…健康人群、高危人群）社区干预试验（社区…准实验）临床试验（医院，患病人群）⑴随机对照试验，RCT；⑵非随机同期对照试验NRCCT；⑶自身前后对照试验before-afterstudy；⑷交叉试验，cross-overdesign,COD；⑸历史性对照试验HCT；⑹序贯试验Sequentialtrials；2020/2/27practice20病例报告•病例分析•描述性研究横断面分析•（观察性）纵向研究•••设计方案分析性研究病例对照研究•（观察性）回顾队列研究•前瞻队列研究•随机对照试验（RCT）•非随机同期对照试验(NRCCT)•试验性研究历史性对照试验(HCT)•序贯试验(Sequentialtrials)•自身交叉对照试验(COD)2020/2/27practice21各种设计方法各有优缺点，它们的论证强度各不相同表12020/2/27practice22C、研究对象的确定：(p6)目标人群：涉及该研究项目的患该病的所有病人样本人群：目标人群中的一个随机样本考虑①纳入标准②排除标准③抽样方法④抽样误差大小⑤样本的代表性2020/2/27practice23D、研究对象分组(p7)•观察组－对照组•病例组－对照组•暴露组－非暴露组E、研究指标确定(p7)如暴露标准的确定………………吸烟？不吸烟？诊断试验研究………………金标准的确定预后因素研究…………………观察的起点、终点的确定2020/2/27practice24F、资料的收集和数据处理(p7)•客观的方法收集，切忌主观。•选择合适的统计软件，进行统计学处理，正确应用统计学方法。G、研究质量的控制:(p7)均衡性、可比性、防止偏倚因素干扰的对策。2020/2/27practice25•⑵、测量(measurement)：系用定量的方法来衡量和比较人群中的健康状况，疾病的发生频数，病人的症状和体征的变化，疾病引起的费用消耗，疾病带来的各种后果，包括病人身体上，精神上以及对社会的影响等，都可以用量的方法表示出来。2020/2/27practice26测量中要注意：•1、试验的措施一定要有反应性和可度量性。•2、测量方法要求有良好的的敏感度和特异度。•3、测量指标的判断标准和临床意义要明确2020/2/27practice27•⑶、评价(evaluation)：系对临床论证的评价。临床研究的结果究竟是否真实可靠？有多大的临床价值？是否对疾病的诊治和预防适用，患者是否可以承受其费用等等。评价重点①临床意义②统计学分析与评价③卫生经济学的评价。2020/2/27practice28•加拿大McMaster大学介绍各种评价规则•评价诊断试验（8条标准）•评价病因和因果关系的推断（9条标准）•评价各种防治措施的效果（6条标准）•评价对预后的估计（6条标准）•对临床经济效益的评价（10条标准）2020/2/27practice29第四节循证医学与临床流行病学循证医学（evidence-basedmedicine)系遵循证据的临床医学。核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳科学研究结果的基础上，解决临床医疗决策的科学化。将医生个人的临床实践经验与科学的证据结合起来，使病人得到最佳诊治。强调“文献证据”及“文献评价”2020/2/27practice30临床流行病学对临床医学的作用和价值•1、为临床医生提供鉴别研究成果的原则与方法。•2、为临床医学研究提供科学的研究方法。•3、促进临床循证医学实践，提高医疗水平。•4、服务于医学教育，培养高质量人才。