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2020/2/27practice1第六章病因和危险因素的调查•第一节病因学的基本概念•一、病因与病因学•病因：指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定的条件下，导致疾病的发生。2020/2/27practice2•致病因素（etiologicalfactor)•致病因子(etiologicalagent)•1980年Lilienfeld认为：那些能使人们发病概率增加的因素，就可以被认为有病因关系存在；当它们当中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。•1993年Beaglehole认为：病因是在引起疾病中起重要作用的事件、条件或特征或者这些因素的综合。2020/2/27practice3•苏德隆教授：一个人从工地走过，头被掉落下来的砖头打破，那么砖头以及引起砖头掉下来的各因素的总和称病因。•“引起疾病的各种因素的总和”称病因。2020/2/27practice4•二、危险因素、直接病因和间接病因•1、危险因素：在原因不明的疾病中的可疑病因称危险因素，是那些受暴露后危险性增加的因素。•危险因素并不一定是病因（可以是病因，也可以是与一种或几种决定因素相伴随从而间接影响疾病结果的因素）。危险因素是在疾病出现前出现的一种危险信号，有的甚至于是病因。2020/2/27practice5•2、直接病因（proximityofcause)•3、间接病因（remotecause)2020/2/27practice6•必要因素、补充因素与充分病因2020/2/27practice72020/2/27practice8三、病因的致病效应1、单病因说（特异病因说）：19世纪末Koch等人提出传染病的病因假设①在病人体内都有导致该病的病原体存在。②该病原体能从该病的病人体内分离、培养和纯化。③用分离出的病原体接种易感动物，能复制出该种疾病。④然后，从这种被感染的动物体内又能分离出该病原体，并且可鉴定。2020/2/27practice9•2、多病因学说：必要病因、补充病因、充分病因、直接病因、间接病因。•非传染性疾病、慢性病的发生是：多种因素综合作用的结果，称多病因学说2020/2/27practice102020/2/27practice11四、疾病发生的基本条件•一、致病因子•1、物理因子•2、化学因子•3、生物因子•4、精神心理因子•二、宿主（host)•三、环境（environment)•内容：自然环境、社会环境•影响方式：2020/2/27practice12五、疾病自然史对病因学研究的意义•疾病自然史（naturalhistory）是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。其包括四个期：•①生物学发展期：指病原体或致病因素作用于机体引起有关脏器的生物学反应，造成复杂的病理生理学改变，此时很难用一般的临床检验手段发现疾病存在。•②亚临床期：是指病变的脏器损害加重，出现临床前期的改变，患者没有明显的症状，自觉“健康”，但可以通过某些诊断手段，发现疾病已存在。2020/2/27practice13•③临床期：指患者脏器病变更加严重而出现解剖上的改变和功能障碍，临床出现症状、体征和实验室检查的异常。•④结局：指疾病发展到终末的结局。•对病因学的研究影响：•1、纳入病因学研究的对象要排除处于临床早期的病例。•2、正确确定随访期，防止产生假阴性结果。2020/2/27practice14第二节病因学研究方法•主要通过：•1、描述性研究（个例报告、系列病例报告、横断面研究等）。•2、分析性研究（横断面研究、病例对照研究、队列研究）。•3、实验性研究（干预性研究）2020/2/27practice15病因学研究的一般步骤：•一、从临床特殊病例的描述性研究发现，提出病因假说：•例：传染性非典型肺炎（SARS）海豹式肢体短缺畸形少女阴道腺癌二、提出病因假设，进行临床回顾性病例-对照研究2020/2/27practice16服用反应停病例组对照组合计有12214无188298486合计200300500表10-1母亲怀孕期间服用反应停与子代海豹式畸形关系2020/2/27practice17•三、横断面研究进一步了解疾病与暴露因素的关系•如：反应停销售量与海豹式肢体短缺畸形数的关系（剂量反应关系）2020/2/27practice18四、队列研究，证实病因队列海豹式肢体畸形合计发生率+—（%）服反应停组10142442未服反应停组5121434214850.24合计6121448215090.28表10~3孕妇服反应停与海豹式肢体畸形关系2020/2/27practice19•计算病因学分析指标：•1、反应停组致畸发生率=10/24=42%•2、未服反应停组致畸发生率•=51/21485=0.24%•3、RR=Ie/Iu=175.95•4、AR=Ie-Iu=41.76%•5、ARP(AR%)=(Ie-Iu)/Ie=94.3%2020/2/27practice20五、进一步验证病因•针对可疑病因，制定相应干预措施，观察与评价措施的效果，进一步验证病因。•如：1961年12月停止反应停的销售，观察其效应。2020/2/27practice21六、病因学的基础研究，进一步探索发病机制•需要基础研究的配合2020/2/27practice222020/2/27practice232020/2/27practice242020/2/27practice25•3、2020/2/27practice262020/2/27practice272020/2/27practice28第三节病因学研究的主要设计方案•一、现况调查（个例，成组病例、生态学）•二、病例对照研究（回顾性研究）•三、队列研究（前瞻性研究）•四、随机对照试验（RCT）•五、标化死亡比（SMR）•六、标化比例死亡比（SPMR）2020/2/27practice29第四节病因学因果效应的测量指标及其意义•一、宏观指标•⑴相对危险度（RR)•⑵比值比（OR)•⑶归因危险度（AR)•⑷病因分值（EF)•暴露组病因分值=(Ie-Iu)/Ie=RR-1/RR总体病因分值=（a/a+c)*EF暴露组2020/2/27practice30举例：吸烟致肺癌的因果效应表2020/2/27practice31二、生物学标志指标•发病机制的研究是•1、生物学标志的概念：致病因素作用于机体至疾病发生的过程中，引起的每一事件的生理学/生物化学/免疫学/分子生物学/遗传学/病理学等反应所产生的标志物。•2、分类：（3类）①体内剂量标志：致病因素进入体内后被检测出的标志物②生物学有效剂量标志：是致病因素已经与机体的基因或表达物——蛋白质产生反应后的标志物。③早期生物学反应标志：致病因子已引起机体细胞DNA突变后所反应的标志物。2020/2/27practice32第五节病因学研究的评价原则•表10~8病因学研究的评价原则2020/2/27practice33一、病因学研究结果的真实性（一）是否采用了论证强度高的设计方案（二）除了研究的暴露因素外，两组是否具有可比性？（三）因果-效应测量方法是否一致？是否采用盲法？（四）随访时间是否足够长？是否包含了所有病例？（五）是否有因果效应的先后顺序？（六）是否有剂量反应关系？2020/2/27practice34（七）结果是否符合流行病学的规律（八）结果的可重复性（一致性）如何？（九）生物学的可解释性2020/2/27practice35二、研究结果的重要性临床意义与价值（一）联系强度的指标：RR/OR/EF(二）联系强度的95%可信区间附：临床病因学研究实例与评价（P147)