临床流行病学的研究内容方法及意义

临床流行病学概述临床依从性和临床不一致性诊断试验评价疾病预后研究与评价循证医学与Meta分析概述临床流行病学发展史临床流行病学的定义、目的和任务临床流行病学的研究对象临床流行病学的研究内容临床流行病学研究方法临床流行病学异军突起随机对照临床试验随机化分组消除混杂总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。临床流行病学---代表著作StuartPocock:Clinicaltrials1983AlvanFeinstein:Clinicalepidemiology1985DavidSackett:Clinicalepidemiology1985CurtisMeinert:Clinicaltrials1986临床流行病学研究方法设计临床研究和观察的设计测量用测量的方法衡量和比较临床现象评价评价各种临床数据、实验室数据、临床研究结论。临床依从性概念：是指患者执行医疗措施的程度。产生不依从性的原因：病人方面医疗方面药物、疗法等其他原因临床依从性的监测直接法生物样品中检测药物、代谢物、标记物的水平间接法：问病人、药量、效果多方面努力提高依从性临床不一致性发生临床不一致性的环节产生临床不一致性的原因防止临床意见不一致的方法判断临床意见一致性的符合率---Kappa值)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappaKappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响Kappa值=实际一致性/非机遇一致性Kappa值一致性强度＜0弱0～0.2轻0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1最强表2Kappa值判断标准诊断试验评价诊断方法诊断试验的评价方法诊断试验的评价标准提高诊断质量的方法诊断方法诊断指标主观指标半客观指标客观指标诊断标准诊断试验的评价方法真实性：Se、Sp、假阴性率、假阳性率、似然比、符合率、正确诊断指数。可靠性：方法的差异、个体差异、观察者变异收益：预测值、成本效益分析诊断试验评价的指标真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括◆灵敏度与假阴性率◆特异度与假阳性率◆正确指数◆似然比◆符合率⒈灵敏度与假阴性率◈灵敏度(sensitivity)(真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率◈假阴性率(falsenegativerate)(漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的百分率%CAA100灵敏度%CAC100假阴性率⒉特异度与假阳性率◈特异度(specificity)(真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率◈假阳性率(falsepositiverate)(误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率%100DBD特异度%DBB100假阳性率3.正确指数也称约登指数（Youden’sindex）,是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数＝（灵敏度十特异度）－1＝l－（假阳性率十假阴性率）4.似然比(likelihoodratio,LR)★是同时反映灵敏度和特异度的复合指标★似然比俞大、诊断价值也俞大◈阳性似然比：诊断试验结果的真阳性率与假阳性率之比◈阴性似然比诊断试验结果的假阴性率与真阴性率之比特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR5.符合率（agreement/consistencyrate）又称一致率，是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例%100DCBADA一致率可靠性(reliability)又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素◈受试对象生物学变异◈观察者◈实验室条件预测值◈阳性预测值（positivepredictivevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性◈阴性预测值（negativepredictivevalue）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性%100BAA阳性预测值%100DCD阴性预测值灵敏度越高，阴性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1()1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值诊断试验的评价标准诊断试验与金标准比较病人的代表性界限值的确定试验的总效率试验的效用性提高诊断质量的方法平行试验系列试验混合试验◈◈采用联合试验串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。疾病预后研究与评价判断的偏倚预后的常用指标预后因素的研究方法预后研究的评价原则判断的偏倚选择偏倚零时刻不同附加因素不同随访时间、对象不同预后的常用指标病死率反应率缓解率复发率5年存活率生存分析寿命表法预后因素的研究方法单因素分析多因素分析预后研究的评价原则研究对象的起点研究对象的来源随访率观察对象的终点盲法的应用控制混杂因素预后估计的精确度结果的实用性和重要性循证医学与Meta分析信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现