临床炎症指标PCT-CRP-DD

临床炎症相关因子降钙素原（PCT）C-反应蛋白（CRP）D-二聚体（DD）PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，半衰期为20-24小时，在体外稳定性很好。健康人血浆PCT含量极低，通常0.05ng/mL。概念1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化细菌感染严重程度判断PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学的解释抗生素治疗的推荐意见临床评估非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！＊在ICU，利用PCT可减少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一个多中心随机对照试验:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。1严重感染做早期诊断。2细菌和非细菌性感染(自免性疾病、病毒等)的鉴别诊断。3对高危感染的连续监测(ICU、器官移植术后、免疫抑制期等),指导诊断或改变治疗方案。4判断预后和疗效观察。***PCT水平的持续升高是愈后不良的有力标志,其降低标志着预后良好,炎症情况的好转和感染治疗的有效。PCT的临床意义对PCT检测的影响受以下因素影响*甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响*类固醇药物*自身免疫性疾病*免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染CRPCRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的环状五聚体蛋白，半衰期为19h，多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成。正常人血清中CRP含量极微。正常值≤10mg/L。CRP在感染发生后6-8h开始升高，24-48h达到高峰。升高幅度与感染的程度呈正相关。在疾病治愈后其含量急速下降，一周内可恢复正常。病毒感染时，CRP不增高（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒、疱疹病毒等）。临床上CRP一般用于感染性疾病的诊断和监测，以及抗生素疗效观察等，是鉴别细菌或病毒感染的指标之一。CRP作为临床上常用的急性时相因子,从感染性疾病的诊断监测,抗生素的疗效观察,已拓展到心血管疾病的预警和监测,具有重要的临床应用前景。在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!感染组对照组PCTWBCCRP评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性诊断CSF细胞数(/µl)CSF蛋白水平(g/l)CRP水平(g/l)PCTlevels(µg/l)细菌性(n=18)5156±4336(250–17500)2.3±1.2(0.4-4.74)14.4±69(28-311)54.5±35.1(4.8-110)病毒性(n=41)391±648(20–3200)0.62±0.47(0.12-2.72)14.8±14.1(0-48)0.32±0.35(0-1.7)Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT0.5ng/ml提示病毒性脑膜炎与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差D-二聚体D-二聚体D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXIIIa交联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进，正常值小于200μg/L。D-二聚体理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会引起D-二聚体的升高某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠引起D-二聚体升高的疾病静脉血栓形成：肺栓塞、深静脉栓塞动脉血栓形成：急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、脑卒中微循环血栓形成：脓毒症、DIC肿瘤，肝硬化，外伤，……..D-二聚体与严重脓毒症危重病患者血浆中D-二聚体的浓度与炎症因子的表达水平和患者的预后显著相关，且D-二聚体较FDP更能准确的反应脓毒症患者的病情程度。通过多中心、大样本的临床研究发现，99.7%的脓毒症患者血浆中D-二聚体的浓度明显升高，严重脓毒症患者D-二聚体的阳性率高达100%。D-二聚体与严重脓毒症患者的预后相关结论：存活患者的DD中位数浓度是1475ng/mL，死亡患者的DD中位数浓度是2489ng/mL.AmericanJournalofEmergencyMedicine(2012)30,1991–1999D-二聚体临床应用筛查高危的心脏/大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗风险D-二聚体是DIC诊断的重要指标脓毒症/DIC等疾病的危险分层病史摘要现病史：女，71岁，突发右侧腰部酸痛，呈阵发性绞痛，偶有尿频、尿急，无尿痛，疼痛发作时有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有畏寒发热，最高体温达39.7摄氏度，以“右输尿管结石、左肾结石”收住入院。既往史：三月前因“尿石症”于当地医院手术激光碎石治疗，高血压病史十余年，服药控制可。实验室检查：白细胞计数:12.4×10^9/L，中性粒细胞比率89.5%，C反应蛋白83.2mg/L。入院诊断1.右输尿管结石2.左肾结石3.肾功能不全4.尿路感染术前准备2014-01-29行膀胱镜检查，并行右侧输尿管内支架置入术，术中引流出脓性尿液，术后予头孢唑肟抗感染。02-02:白细胞计数:7.7×10^9/L。02-08：术前准备已完善，无明显手术禁忌症，拟行右肾输尿管软镜碎石取石术。入AICU，HR：100次/分，BP：96/64mmHg，RR：26次/分，SpO2：94%。考虑心衰，肺水肿，低氧血症，酸中毒、感染性休克。给予多巴胺、去甲肾上腺素维持循环。实验室检查（22:28）：白细胞计数:14.5×10^9/L，中性粒细胞比率95.8%，C反应蛋白5mg/LWBC*10^9/LN%CRPPCT2月11日18.893.589＞1002月12日22.591.9＞160＞1002月13日23.493＞160＞1002月14日20.193.1＞160＞1002月16日13.365652月18日13.164.64714.192月22日9.963.402-07:PT:13.9秒、纤维蛋白原:3.920g/L、D-二聚体:1.36μg/ml;02-10:PT:15.4秒、纤维蛋白原:2.677g/L、D-二聚体:16μg/ml;02-12:PT:20.7秒、纤维蛋白原:4.350g/L、D-二聚体:16μg/ml;02-14:PT:14.2秒、纤维蛋白原:4.122g/L、D-二聚体:2.64μg/ml;02-16:PT:12.5秒、纤维蛋白原:4.378g/L、D-二聚体:3.25μg/ml;02-18:PT:14.1秒、纤维蛋白原:4.010g/L、D-二聚体:2.30μg/ml;谢谢