临床指南

2020/2/271临床指南的评价和应用中南大学公共卫生学院2020/2/272学习目标•了解临床指南的制定方法和过程•熟悉临床指南的评价原则•掌握临床指南的应用2020/2/273一、概述临床指南：ClinicalPracticeGuidelines，CPGs是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。曾经使用过的临床指南同义词：•方案(protocols)、•标准(standards)、•推荐(recommendations)、•实践政策(practicepolicies)、•共识性声明(consensusstatements)•临床路径（clinicalpathway）2020/2/275循证临床指南通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见1.临床实践的差异大例如美国：–四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍。–在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8％，而在另一个社区则高达70％。–心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达4倍。临床实践指南产生背景表17-1中英急性脑卒中治疗实践对比治疗方法中国医生（%）英国医生（%）甘油/甘露醇691中药660阿司匹林5439钙拮抗剂531低分子右旋糖酐440蛇毒300激素191注：(%)为使用各种疗法的医生百分比临床实践指南产生背景临床实践的极大差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性？？？•临床实践指南–缩小差异–规范医疗行为–使患者得到合理的医疗服务临床实践指南产生背景2.医疗费用问题•有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。–中国，年增长率约21％，超过GDP的增长率。•各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。根据科学证据(包括成本—效益分析)制定一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。临床实践指南产生背景3.医疗措施的不当使用①滥用（overuse），约1/4至1/3的医疗措施是没有必要，人均8瓶抗生素人均138克，我国人均年消费抗生素量约138克，这一数字是美国的10倍，排全球第一。②误用（misuse）③使用不足（underuse）—抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。—约1/2的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。①副作用②耐药性③增加经济负担我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中，抗生素约占30%~40%，一直居所有药物的首位。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。临床实践指南产生背景临床实践指南与其他证据的关系临床决策医生的经验病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由临床实践指南(桥梁)系统评价/Meta分析、HTA原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等）图17-1从证据到临床决策图2020/2/2712正确的指南并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，以便加上您的个人经验和病人的愿意，来帮助你作出最符合病人利益的决定2020/2/2713指南不是：•法律•严格的规则•干涉医生诊治的自由•妨碍正确的临床实践•减少费用的工具2020/2/2714指南是：•在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准•有益于病人•为医生提供保护•为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助•为正确的临床实践提供有益的帮助Goodclinicalguidelinesshouldbe:•Valid–leadingtotheresultsexpectedofthem.•Reproducible–ifusingthesameevidence,otherguidelinegroupswouldcometothesameresults.•Cost-effective–reducingtheinappropriateuseofresources.•Representative/multidisciplinary–byinvolvingkeygroupsandtheirinterests.•Clinicallyapplicable–patientpopulationsaffectedshouldbeunambiguouslydefined.•Flexible–byidentifyingtheexpectationsrelatingtorecommendationsaswellaspatientpreferences.•Clear–unambiguouslanguage,whichisreadilyunderstoodbycliniciansandpatients,shouldbeused.•Reviewable–thedateandprocessofreviewshouldbestated.•Amenabletoclinicalaudit–theguidelinesshouldbecapableoftranslationintoexplicitauditcriteria.Guidelinesontheweb••NationalInstituteforClinicalExcellence••中国临床指南文库（CGC）简介•中国临床指南文库(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近5年内发表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承担具体的技术工作。临床指南的意义•提高医疗质量，提供最佳治疗•改变医疗行为，减少水平差异•经过成本-效果分析，减少医疗费用•内容不断更新，有助继续教育•为政府对医疗机构进行质量检查提供依据•作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据临床指南的制定方法和过程•非正式的共识性方法•正式的共识性方法•明晰指南制定法•循证制定指南的方法非正式的共识性方法Informalconsensusdevelopment•多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用•只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍•优点：简单、快速、经济•缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差•国内目前的多数指南属于此类正式的共识性方法Formalconsensusdevelopment•就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单•专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性•开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价•仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系明晰指南制定法Explicitguidelinedevelopment•指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和化费，并明晰估计出每种结局的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计•出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用循证制定指南的方法Evidence-BasedGuidelineDevelopment•确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适用范围•成立专门小组，确立制定指南的规范程序•全面收集资料，系统分析，对证据分级•依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注•组织小组以外的专家对指南评审，修改•发布指南•定期更新指南2020/2/2724循证临床指南——指南发展的主流•以循证医学为基础•医疗文件的形式•多经过成本-效果分析•具有权威性–真实性、可靠性、可重复性–适用性、灵活性、表达清楚、简单明了–多学科参与临床实践指南•是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨•指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性以循证医学为基础的实践指南定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨检索：1993年年起在IndexMedicus可用“实践指南”为关键词检索，网址：——连接研究证据与临床实践的桥梁fromclinicaltrialtopractice指南来自于临床试验的证据，又是临床实践的指南临床实践指南2020/2/2729二、制定方法和过程1.成立工作组–一般由10至20人组成–有多学科多领域能平衡各方利益的专家和代表组成•专业人员——应包括临床指南所涉及的各个领域的多学科的专家，常包括有专科医生、全科医生、公共卫生医生、心理医生、康复医师、护理人员、药剂师等•与该临床指南利益相关的其他各方代表，如病人、医疗付费方的人员等如：•编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITP）临床指南工作组共15个成员，其中13位是血液学家。•来自：医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学家。•工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制步骤以及文献检索的标准等。2020/2/27312.收集文献和系统评价-I级证据来自高质量随机对照试验(RCT，双盲、随机隐匿分组、随访完善)，结果最可信-Ⅱ级证据的RCT常在方法学上存在重要缺点或样本量不够大。这些试验的结果常可发生假阳性和假阴性-Ⅲ～V级证据来自非随机对照试验(同期或历史对照)或病例分析，可信度更弱循证医学证据分级I级：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCTIII级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验如比较和相关描述及病例分析V级：病例报告和临床总结及专家意见2020/2/2733推荐意见是根据证据的可信度决定的-A级推荐意见由I级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者-B级由Ⅱ级证据支持，这些意见可能存在局限性，也可能在将来有更高质量的新研究出现时被取代-C级意见常在Ⅲ～V级证据基础上，基于观察性研究有局限性，支持强度较弱，仅对诊断、预后等问题有指导意义推荐意见分级推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见•ITP临床指南：从MEDLINE(1966—1994年)中，共收集到581篇文章，除了综述、信件及少于5例的病例报告，有些资料也可由药厂提供，或直接和作者联系。•每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文献进行综合，对临床证据进行分类和分级。2020/2/27363.征求专家意见RAND积分法、无记名投票•例如ITP的临床指南所收集到的临床证据多数是4类和5类证据，并且有不少诊断问题缺乏有关文献，因此需要征求专家意见。•美国血液学会采用RAND积分法，设计1300个以上的临床问题组成41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行讨论，对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可给，也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”，由工作组专家打分。•从1－9分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意，中间分数表示同意或不同意的程度。•平均积分：–1－3