临床护理服务全过程解读

临床护理服务全过程解读建立临床护理服务全过程理念学习思考实践解读《广东省医院临床护理服务评价指南》结合《临床护理技术规范》（基础篇）遵循临床护理基本原则正确理解及实践4123正确理解及践行临床护理服务全过程的学习和实践是重中之重全过程中14部分的解析将围绕《临床护理技术规范》（基础篇），以期规范护士的专业行为。让患者得到安全、优质的护理。《临床护理基本原则》4贯穿入院至出院全过程责任护士以11项评估及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者解决问题，促进健康。11项评估贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。“简单的事情重复做”，直至成为护士思维习惯和工作习惯。临床护理基本原则护理措施是护理计划的核心内容。生理功能支持的护理、内环境稳定的护理、给药法、引流管护理。关注患者结局和治疗成效。密切关注患者安全、减少不良结局。使用“安全护理技术”。遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则。尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。随时记录、客观、准确。获知病情的方法观察量表评分体格检查护理记录医疗记录、病程记录、医嘱等交接班，（医护）查房……报告病情的顺序姓名、床号、性别、年龄入院方式，主要诊断主诉及症状体征，体格检查结果实验室检查，阳性数据量表评估结果主要治疗护理经过风险，潜在并发症，副作用其他：意见和建议临床护理服务全过程解读及责任护士的工作重点临床护理服务全过程14.1做好入院患者护理14.2协助医生体格检查14.3严密观察病情、动态监护患者14.4提出护理诊断，增强治疗成效14.5准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全14.6对疑难和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理计划和护理重点14.7由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性临床护理服务全过程14.8规范治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局14.9根据病情和自理能力安排患者生活护理14.10提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理14.11督导患者康复训练14.12以患者感受为主导改善服务14.13落实医院感染预防与控制措施14.14出院随访和延续护理14.1入院患者护理一、依据：《临床护理技术规范》第二版P96，第三章第一节“入院”，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求甄别不同病情、病种和专科需求妥善安排病房与床单位：原则安全、便捷、舒适病重特殊需求脊柱手术和损伤特殊病人如需隔离者根据病情和生活自理能力准备设施及物品14.1入院患者护理三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对身份：手腕带核对信息：姓名床号住院号病情交接：依据《临床护理基本原则》4交接/报告病情通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接。患者病历资料及贵重物品送至病床14.1入院患者护理四、入院后及时准确处置测量生命体征，危重病人优先紧急处理通知管床医生诊治，准确执行诊疗做好病情观察评估与告知做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒/坠床、DVT等）完成入院告知：基本情况及入院指导，帮助其尽快熟悉环境根据评估初步制定护理计划及护嘱准确记录及交接班14.2协助医生检查一、依据《临床护理技术规范》第二版P108，第四章“医学检查和标本采集”做好14.2协助医生检查二、协助医生落实医学检查依据《住院患者医学检查一般原则》P108，第一节落实医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查检查前：评估病情，做好正确的检查前准备，做好预约，告知目的和需要的合作检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境，协助正确的体位，告知风险及防护检查后：及时追踪检查结果，异常和危急值报告，处理及记录14.2协助医生检查三、协助医生落实标本采集：依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集包含血液、粪便、尿、呼吸道培养标本（痰、鼻咽拭子）的采集确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集采集前准备：患者禁食、空腹准备准备正确合适的标本容器采集时，做好双人核对：核对医嘱、标本容器及标识，识别患者身份（手腕带信息：姓名年龄住院号）协助患者取安全、合适、舒适体位正确选择标本采集的最佳时机正确留取标本14.2协助医生检查三、协助医生落实标本采集：安全、及时运送标本三大原则：唯一识别原则—可扫描自动识别的条形码生物安全原则—可反复消毒的专用容器运送标本及时送检原则—采集后标上时间及时送检（采集后及时扫描）。确保标本采集后能立即送检，最好1h内，最长不超过2h及时跟进检查结果接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通14.3严密观察病情、动态监护患者依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，严密观察病情病情观察围绕11项评估掌握病情观察时机及方法病情观察和监护要及时、量化和动态责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点14.3严密观察病情、动态监护患者病情观察围绕11项评估重点生命体征；脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能；内环境：电解质/酸碱/体液平衡；；进食；营养状态；排泄；皮肤黏膜；精神；认知；心理状态；生活自理能力14.3严密观察病情、动态监护患者掌握病情观察时机及方法时机：利用一切与患者接触的时机，交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等时机病情观察方法：通过询问、听、看、感觉、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题14.3严密观察病情、动态监护患者病情观察和监护要及时、量化和动态及时：在越短时间内观察出存在问题，病人的安全越有保障，满意度越高，多个病人时判定轻急缓重，优先处理问题量化：如体温38.3℃、呼吸24次/分，不要描述为发热、呼吸促等；难以量化的—用评估量表，如疼痛评分3分等动态：注重发展趋势，如出血量、尿量、引流量、活动能力、瞳孔变化等14.3严密观察病情、动态监护患者责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点本组病人有哪些病种：特殊病人、危重病人、新入院病人、高龄病人等手术病人：高危高风险病人，如压疮、跌倒；特殊治疗病人保留特殊管道的病人：如脑室引流、腰大池引流14.3严密观察病情、动态监护患者通过跟医生查房，了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点最新的诊疗计划，更新、完善护理计划异常检查/检验结果病情发展与医生沟通护理问题、潜在风险适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全一、依据：《临床护理技术规范》第二版P143第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理重点14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全二、执行药物治疗/特殊治疗技术前审核医嘱：根据病情和药物的作用了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况掌握各类药物的作用机理查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、根据药典、药物说书（用法、计量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备掌握特殊治疗的适应症、并发症14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全执行药物治疗/特殊治疗技术时正确执行医嘱落实床边双人和对患者身份执行药物治疗时配药前询问过敏史正确配药（配药前、中、后“三查九对”：床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等）14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）静脉给药时；根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药.执行治疗技术时评估患者的病情；采取舒适的卧位准确实施治疗项目落实手卫生14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全执行药物治疗/治疗技术后执行药物治疗后观察药物的作用及患者的反应观察有无输血反应/过敏反应治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报告）14.4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全观察有无细菌耐药性发生执行特殊治疗后保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）14.5提出护理诊断增强治疗成效一、依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出诊断二、对护理诊断的理解包括三部分，称为PES公式，或问题加原因（PE）或症状加原因（SE）健康问题（P）：指患者健康现有或潜在状况的描述。明确患者有何问题？原因（E）：为什么有这样的健康问题。症状或体征（S）：问题表现在哪儿？提示护士重点观察的内容。三、责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？14.5提出护理诊断增强治疗成效四、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断第一步.明确患者健康问题:责任护士通过观察和评估患者生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容第二步.分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等第三步.做出判断，形成护理诊断：健康问题（P）、造成健康问题的原因（E）、支持原因的症状/体征/实验室阳性数据（S），即证据14.5提出护理诊断增强治疗成效五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施措施是解决护理问题的核心，分“五步”正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱专业的护理照顾和帮助潜在并发症和护理问题的观察和防范康复的训练与病人家属的配合患者自我护理的逐渐介入14.5提出护理诊断增强治疗成效六、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响14.6危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准原文导读：14.6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练14.7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性核准人：由责任组长或专科护士等内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性14.6危重症患者个体化护理计划（护理重点）一、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题：通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“护理重点”二、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理，护理重点体现在以下“六方面”：首次护理记录单护理记录单—病情和专科项目观察、特殊治疗处置的观察和效果护嘱—重要的护