临床检验分析过程全面质量控制

临床检验分析过程全面质量控制陈新宽质量定义ISO9000:2000：“一组固有可区分的特征满足明示的、通常隐含的和必须履行的需求或期望的程度”。检验质量准确性重复性时效性有效性可比性质量控制定义：“满足质量要求和符合规章的作业要求。”强调的是过程，而不是结果。质量控制内容室内质控：质量保证措施、质控手册、质控记录、失控处理措施及记录；室间质评：对质评结果分析及处理记录。质量控制的作用室内质控：（1）检测过程及影响质量诸要素是否在控；（2）该批结果可否发出的依据之一。室间质评：（1）能力验证；（2）实验室间结果的一致性比较。质量保证定义：“为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求，而在质量体系中实施，并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动”。ISO/DIS15189提出检验过程的质量保证应分为分析前、分析中、分析后三个阶段。全面质量管理的内涵分析前质量管理：病人准备、标本采集、标本运送与处理、检测系统等；分析中质量管理：室内质控、标本测定、室间质评等；分析后质量管理：结果的分析和报告等；分析前质量控制阶段指的是从临床医师开出医嘱，提出检验申请，患者准备，原始标本采集，运送至实验室并在实验室内传送，至分析检验程序启动。分析前阶段质量保证措施核心——采集合格的送检标本制定“标本采集手册”或“须知”；制定标本接收时的验收制度及不合格标本的拒收制度。标本采集手册内容1/检查项目名称；2/标本名称；3/采集方法；4/采集标本最佳时间；5/标本量；6/是否抗凝、防腐；7/容器；8/保存、输送条件；9/其他注意事项。标本验收制度1/检验申请单所填内容与标本是否相符；2/标本量及外观（溶血、乳糜、抗凝血有无凝块……）；3/容器完整性；4/采集时间与送检时间的间隔；5/标本保存及输送方法；6/唯一性标志。标本拒收制度1、不合格标本应予以拒收；2、不能拒收时，应在报告单上书明标本质量情况，提醒医师注意；3、注意与临床医护人员沟通。标本采集原则1、最具代表性时间：一般晨起空腹采集血标本（原因：减少生理节律的影响；前后结果具可比性；患者处平静状态；减少饮食影响；易于与正常参考范围比较；便于组织工作。但细菌培养、急诊等情况例外）；2、采集最具代表性的标本；标本采集原则3、采取最合乎要求的标本（1）抗凝剂的正确使用；（2）防溶血、防污染，有时尚需防止接触空气；（3）防过失性采样。标本采集原则4、唯一性标志（1）送检科别及病床号；（2）患者姓名及病历号；（3）送检标本名称及量；（4）检查项目；（5）标本采集时间；（6）其他。四、标本运送1、保存条件；2、专人运送；3、及时运送；4、运送条件；5、保证安全。五、标本接收1、有专门标本接收区；2、有专人接收；五、标本接收3、有验收程序：（1）申请项目与标本是否相符；（2）唯一性标志是否清楚、无误；（3）外观质量（溶血、凝块、乳糜、容器完整性）；（4）标本量；（5）采集标本与送检标本的时间间隔。五、标本接收4、有拒收规定；5、签收制度。分析前质量控制具体相关内容检验申请单填写必须保证包括：1、患者的所有信息（包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断等）以及其他特定的识别号，如急诊临床用药情况；2、要求检测的项目，以及检测项目需附加的信息，如24h尿蛋白定量应附加24h尿量；3、申请检测的负责人签名；4、标本采集类型及采集时间、采集人签名。病人的准备根据所采样本的类型和所分析的物质而定。因为许多非疾病因素，如空腹与否、劳累或运动、体位、服用药物等等都会影响检验结果。为了使检验结果如实地反映病人实际体内情况，对患者做适当准备工作是非常重要的。空腹多数试验，尤其血液化学、免疫学检查，采集前应空腹8h-12h。因为吸收的饮食成份不仅可以直接影响测定吸光度（如TG造成的混浊），而且也可以改变血液成份，影响测定结果，如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平增加可持续9h，因此血脂测定应素食3天后才能采集标本。另外餐后Ca、P、Bil、UA和Alb均有统计学上的改变。然而空腹时间过长（16h）同样也会影响血液中成分，如Alb、PA、C3及Glu等含量下降。病人的状态标本采集前要求病人处于较好的休息状态，过度劳累可使血浆葡萄糖、CK、AST、LD等升高；另外运动亦能引起血液成分的改变，轻度运动可以引起血糖升高，继之引起皮质醇及胰岛素的上升，许多与肌肉有关的酶如CK、AST、LD等都可在运动后出现不同程度的增加。其中以CK为主，激烈运动对血细胞亦有影响，短期运动会使淋巴细胞增多，较长期运动后出现中性粒细胞增多。长时间体力活动还可使尿素、肌酐、WBC增高，碳酸氢根减少。临床用药药物对血液、尿液成分的影响是一个极其复杂的问题，药物可以使某些物质在体内的代谢发生变化；也可以干扰测定中的化学反应，即使同一种药物由于所用试验方法不同，就可以引起增加或降低两种相反的变化。有时为了进行某项化验，必须停服某种药物，才能得到准确结果。因此医生在选择与解释试验时，必须考虑药物的影响，如用大剂量青霉素，可致血AST、CK、Cr、TP升高，Alb、Bil降低。对尿蛋白测定的影响（假阳或假阴），用大剂量Vitc可使酶法测定血中Glu、Cho、TG的结果假性降低，排至尿中也可影响尿糖、隐血、酮体、胆红素等测定。停止饮酒、浓茶、咖啡类饮料咖啡等饮料中咖啡因是中度兴奋剂和温和利尿剂，进入人体后代谢成多种化合物，对各种分析物有影响，例如血中TG含量增加，但TCH含量降低，酒精在人体内有急性和长期作用，可损坏肝脏引起ALT增高，损坏健康肌肉结构，使血液中CK活力增高。样本采集时间及部位若对同一病人作多次测定最好每次在同一时间收集标本，便于比较，以减少人体内各分析物昼夜变化的影响。昼夜变化有内在因素（主要取决于人是在活动还是在睡眠状态），以及外来因素（如饮食、体育活动或其他和某一特定时间有关的活动）。血样标本采集理想的时间是早晨7：00到8：00，尤其在目的为监测时，最后一次食物和液体摄入应在前一天下午6：00到7：00；做糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时抽血等事宜，尿标本采集时间取决于被测定的成分。样本采集时间及部位用于清除率测定或所测分析物有昼夜变异，需要24h尿标本，定时过夜尿标本或称为清晨第一次尿标本，不仅提供肾脏浓缩能力评价，也有足够时间产生有形成分或沉淀，随意尿标本对常规过筛是适用的。但因其可能太稀，以致不能准确检测分析物浓度的轻度增加。测定特殊蛋白质，以检测和鉴别肾前、肾小球、肾小管和肾后引起的蛋白尿，清晨第一次尿标本是足够的。病人标本的采集时间一定要准确记录，如尿液标本超过2h即认为不新鲜。血液标本的采集部位应在同一静脉区，通常为手臂静脉。采血体位目前采用坐位和卧位较多，门诊采血以坐位为主，住院病人以卧位为主。切记不可站位采血，因其既不安全又影响结果，它可使血中Tp、Alb、血脂、ALP、ALT、血清Fe等均有明显改变。止血带的使用扎止血带不超过1min，否则可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。若压迫3min后可使Bil、TCH、AST、ALP等增加5%以上，正确的操作应先扎紧压脉带后观察血管走向，即时将压脉带扎紧，立即采血，采血动作迅速，一针见血，尤其对检测凝血象的标本尤为重要，力争1min内完成。采样系统的使用血样标本最好采用真空采血系统，这是保证质量的重要措施之一。目前推广使用真空采血系统可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血和加分离胶加速血清分离等有效措施。真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀5~10次，以确保抗凝剂和促凝剂（分离胶）发挥作用。正确使用抗凝剂目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐，实验室应正确使用相应的抗凝剂，且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例。标本的运送血液标本采集后应尽快从采血现场运送至实验室，如果运送距离较远，特别是因分析物稳定性有影响，必要时可于采血现场分离出血清或血浆后再送往实验室，标本运送过程中要注意样本的包装、温度要求及处理方法等，要确保分析成分的稳定性，标本管在运送过程中要保持管口封闭，向上垂直放置，避免剧烈振动。实验室标本的接收1、严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。2、对检验申请单要认真审核。包括检验项目、病人现状及用药情况记录，以及标本采集时间及采集者的签名等，24h尿液收集要有真实时间记录及总量记录。3、收集标本应符合要求，签收人员应逐一检查标本的质量，避免空管或血少现象或严重污染等，对不合格的但可以接受的样本，签收人员记录标本的缺陷，对于诸如空管等不可接纳的样本，签收人员应拒绝接受，同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。标本的准备处理全血标本：应尽快送检，必须注意是否存在干扰血凝块。这些血凝块指血的部分凝集，它将影响全血细胞计数和凝血试验结果。标本的准备处理血清（浆）标本：全血采取后应尽快自然地使血清（浆）从与血细胞接触的全血中分离出来。一般应于采血后2小时内分离出血清或血浆，以防止血细胞内外多种成分发生变化。血清标本离心前一般要先自行凝集，所等的时间包括凝血和血块收缩时间，通常这个过程大致要30分钟，加促凝剂时凝集可加快，切勿用竹签剥离凝血块，因人为剥离会诱导溶血。血浆标本的最大优点在于及时检测，而不需要等到血液凝固后检测，而且可以避免血液凝固引起的轻度溶血所导致的错误。另一方面血浆标本可避免血凝过程中RBC和PLT释放钾离子和酶，使得钾离子和部分酶增高，另一方面血清标本由于缺乏纤维蛋白原，而使血清总蛋白较低。血清或（血浆）标本的处理方法标本的离心：离心分离血清应选择相对离心力（RCF）为1000g~1200g，离心时间为5~10分钟。离心全血需2000g，离心时间为15min。相同时间增加相对离心力或增加离心时间，将引起溶血。溶血标本的处理溶血可导致RBC内多种成分的释出，引起对测定方法的干扰，Hb≥0.2g/L，肉眼可见溶血。1.间接干扰：Hb的释出，可引起间接的干扰，因Hb在波长为431nm和555nm处有光吸收，若被测物选用与之相近波长作比色分析时，可导致假性增高。处理方法：轻度溶血，同时作血清空白；严重溶血，重留样本。2.直接干扰：RBC内含量高的血液化学成分；溶血后，这些化学成分在血清中浓度就会增高，避免用溶血标本测定在RBC内含物高的化学成分。如K、ALP、AST、Bil、CK、LD、ACP等。乳糜标本的处理高脂血症的病人往往可导致乳糜血，为了不影响检测，应对乳糜血进行澄清。具体方法如下：血清和（或）血浆与氟利昂以1：1在玻璃试管中混合。氟利昂在血浆和（或）血清下，180℃颠倒试管3min，使充分混合。然后3000g离心6min。上清液为澄清的血清，中层含沉淀的脂蛋白，下层为多余的氟利昂，澄清过程可重复多次而不影响酶的活性和底物。胆红素（黄疸）标本的处理胆红素标本可以直接或间接地引起分析项目结果的改变，直接改变是因胆红素血清（或血浆）标本对光的吸收，而导致部分项目的假性增高，间接影响是胆红素的干扰作用，如胆红素对血清肌酐测定的干扰。处理方法前者作空白对照，后者进行干扰试验消除恒定误差。其它标本如尿液标本从流取到检验应在2小时内完成，如不能及时送检分析，必须加防腐剂，细菌检查标本应采用消毒容器，防止细菌污染，能在床边接种的标本最好在床边接种。标本保存因分析不能立即进行或分析后需要重新检测，样本需要保存。如果是后一种目的，标本可根据下列原则保存而不会产生明显影响。短期保存（1）全血细胞计数（不包括分类）所用EDTA抗凝血可在室温下保存24h。分类计数、涂片应在标本收集后5h内完成。如果用血细胞分析仪对血细胞分类，根据所用的不同的分析系统，标本保存都不应超过8h。（2）用于APTT与PT的血小板枸橼酸抗凝血浆，可在室温下保存8h。应在3h内测定凝血因子活力，而且血浆必须始终在4～8℃保存。短期保存（3）检测酶或底物的血清或肝素抗凝血浆可在4～8℃保存一周，但酶对LD和ACP例外，因LD活力对冷不稳定，ACP只在酸性条件稳定，TG例外，因为内源性脂肪酶可分解T