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外科黄鸿镳临床路径一、CP（clinicalpathway）国际背景与起源欧美国家为缩减医疗费用、提供高效率的优质服务，考虑在医院开展路径管理。1985年美国波士顿新英格兰医疗中心率先实行。二十世纪九十年代在英国、澳大利亚推广。亚洲台湾、新加坡、日本近几年也运用这种模式，并都取得了很好的效果。二、临床路径实施流程图患者临床路径准入标准进入临床路径的患者医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单二、临床路径实施流程图医疗计划护理人员执行医疗计划并协助做好变异监测变异分析与记录二、临床路径实施流程图临床路径退出标准依据出院标准及时出院分析变异原因提出改进建议部分退出临床路径三、临床路径的定位1、联系患者与家属，照顾者和专业小组共同达到预期结果的服务方式。2、预计的，每日服务计划的，以工作流程表格为形式的，由入院到出院提供时间性的和有效性多专业人员合作的临床服务模式。3、医生、护士和其它专业人员针对某诊断或手术所作的最适合者。有顺序性和时间性的医疗服务计划。四、CP的远期结果1、增加患者或家庭的满意度；2、测量和改善临床结果；3、从患者角度进行持续的质量改善；4、促进多专业服务文件的整合，提高使用和服务效率；5、有效管理控制住院日；6、减少并发症发生；7、减少再入院率；8、降低住院患者费用；9、提高工作人员满意度。五、CP的职责1、医生的职责：A）决定病人进入或退出的临床路径B）执行临床路径表上的治疗项目C）评估进度D）分析变异2、护士的职责：A）病人入院马上通知路径管理者确立路径B）执行临床路径表上的护理项目C）有变异时报告管理者并与医生讨论五、CP的职责六、实施过程1、路径内容和表格的制定设计内容和表格框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等。2、制定标准化的医嘱标准化医嘱相对固定，并与临床路径内容相对应，要求程序化、全面化。3、设定电脑套餐检验单将每日检验单套装化，一并输入电脑中，避免漏检或多检。七、实施结果的评估与评价评估包括项目有：医疗费用、病人的平均住院成本临床结果病人/家属的满意度资源的使用病人并发症发生率病人再住院率八、修正、改良、追踪、评价对每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果及时加以修改与补充。随着其医学和社会的发展，对某一病种与其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。举例说明——门静脉高压症临床路径九、卫生部：门脉高压症临床路径标准住院流程（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血，门静脉高压症（ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）行分流或断流术（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）1.症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。2.实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降、血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。3.特殊检查：结合超声、CT、上消化道造影、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）结果明确。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）1.止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化剂注射。2.手术治疗：（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。（2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静脉分流术。（3）贲门周围血管离断术.（4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。（5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严格掌握适应症。（四）标准住院日为14-18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)上消化道出血、门脉高压症疾病编码。2.需行门脉高压症分流或断流术者，无手术治疗禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）5-7天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测（乙肝五项、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病筛查（抗HIV、TPHA）；（3）胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜、腹部CT（增强及血管重建）。2.根据患者情况选择：核素心肝血流比、超声心动图和肺功能等。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（八）手术日为入院第6-8天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术内固定物：吻合钉（如需作食管横断吻合、幽门成型）、人造血管（限制性门体静脉分流术中可能使用）。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵。4.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血氨、凝血五项、上消化道造影、腹部增强CT。2.术后用药：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择抗菌药物，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（2）降血小板药：视术后血小板变化情况而定。（3）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白。（十）出院标准。1.一般情况好，可进半流食。2.伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。3.脾亢和/或消化道出血已治愈。4.没有需住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间、费用延长。2.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加。3.考虑行肝移植者，退出本路径。二、门脉高压症临床路径表单二、门脉高压症临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血、门静脉高压症（ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）行分流或断流术（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）门脉高压症临床路径表单门脉高压症临床路径表单1-1门脉高压症临床路径表单1-2门脉高压症临床路径表单2-1门脉高压症临床路径表单2-2举例说明——动脉导管结扎术临床路径动脉导管结扎术临床路径（医师版）1-1动脉导管结扎术临床路径（医师版）1-2动脉导管结扎术临床路径（医师版）2-1动脉导管结扎术临床路径（医师版）2-2动脉导管结扎术临床路径（医师版）3-1动脉导管结扎术临床路径（医师版）3-2动脉导管结扎术临床路径（医师版）4-1动脉导管结扎术临床路径（医师版）4-2动脉导管结扎术临床路径（护理版）1-1动脉导管结扎术临床路径（护理版）1-2动脉导管结扎术临床路径（护理版）2-1动脉导管结扎术临床路径（护理版）2-2动脉导管结扎术临床路径（患者版）1-1动脉导管结扎术临床路径（患者版）2-1动脉导管结扎术临床路径（患者版）2-2举例说明——纵隔良性肿瘤手术治疗临床路径纵隔良性肿瘤手术治疗临床路径（医师版）1-1纵隔良性肿瘤手术治疗临床路径（医师版）1-2纵隔良性肿瘤手术治疗临床路径（医师版）2-1纵隔良性肿瘤手术治疗临床路径（医师版）2-2纵隔良性肿瘤手术治疗临床路径患者告知单1-1妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）1-2妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）2-1妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）2-2举例说明——良妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）1-1妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）1-2妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）2-1妇科（子宫肌瘤）腹式全宫切除术临床路径（患者版）2-2举例说明——住院患者满意度调查表住院患者满意度调查表1-1住院患者满意度调查表1-2住院患者满意度调查表2-1住院患者满意度调查表2-2举例说明——急性单纯性阑尾炎手术治疗临床路径急性单纯性阑尾炎手术治疗临床路径（医师版）1-1急性单纯性阑尾炎手术治疗临床路径（医师版）1-2急性单纯性阑尾炎手术治疗临床路径（医师版）2-1急性单纯性阑尾炎手术治疗临床路径（医师版）2-2