1.蛛网膜下腔出血的诊断和处理

蛛网膜下腔出血的诊断及处理首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤01SAH概述0302SAH诊断CONTENTSSAH分级和处理SAH的流行病学•6-8%的脑卒中，脑血管病变引起死亡的25%•男/女=10岁前4:140-50y1:170-80y1:1075-85%的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂aSAH年发病率约2.0/10万发病危险因素•吸烟（11倍，吸后3h最易发病）•酗酒、毒品•高血压•高血压同时吸烟（15倍）•避孕药（有争议）、月经期男性晚秋，女性春末1/3在用力时发病动脉瘤—再次出血•15%在住院治疗前死亡•20%在两周内发生再次出血•30%在一个月内发生再次出血•40%在六个月内发生再次出血•发生再次出血的死亡率：25-30%（如不接受治疗）SAH病理•血液流入蛛网膜下腔•可逆流入或破入脑室系统（20%）•血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫脑组织（19%）•破出蛛网膜下腔---硬膜下血肿（2%）•交通性脑积水•动脉壁变化•心肌梗死，心内膜出血，•肺水肿，胃肠道出血•眼底出血25%SubhyaloidhemorrhageF玻璃体出血（Terson综合征）lameanddothemorrhagesSAH病理生理•颅内压•脑血流脑代谢和脑自动调节功能•脑生化改变•脑血管痉挛•血压•心脏•胃肠道临床表现：头痛•80%典型雷击样疼痛•前驱症状：•警告泄露或前驱出血2-8w内，•10-43%•-----突发剧烈头痛，恶心呕吐头晕•如能早期就诊可以改善预后动脉瘤轻微出血出血进入动脉瘤壁动脉瘤囊的急剧扩张缺血其他临床表现•颈项强直：74%•意识丧失：45%短暂意识丧失•恶心呕吐：77%•癫痫：15%•不常见的：剧烈胸痛动眼神经麻痹9%其他脑神经麻痹4%•猝死15%动脉瘤破裂前可表现出症状•偏瘫•吞咽困难•眼外肌麻痹•视力下降•视野缺损•局灶性头痛不同部位动脉瘤的临床特征动脉瘤部位特征性表现大脑前动脉瘤破裂一过性双下肢无力大脑中动脉瘤破裂偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、吞咽困难、癫痫小脑上动脉瘤动眼神经瘫颈内动脉-后交通动脉瘤动眼神经瘫，一侧眶后疼痛大脑前动脉起始段动脉瘤影响动眼神经颈内动脉眼动脉段动脉瘤单侧视力下降，视野缺损SAH常见误诊疾病•全身细菌或病毒感染•偏头疼•高血压危象•颈椎疾病•脑肿瘤•无菌性脑膜炎•副鼻窦炎•酒精中毒•CO中毒蛛网膜下腔出血的原因分类病因血管病动脉瘤、AVM、烟雾病、淀粉样变、出血性脑梗死、血管炎、子痫、静脉血栓形成血液病血友病、白血病、镰状细胞贫血、恶性贫血、再障、骨髓瘤、DIC、抗凝药物、肝病外伤TBI、高原病、减压病、放射病、勒颈中毒苯丙胺、可卡因、肾上腺素、酒精中毒、一氧化碳、吗啡尼古丁、胰岛素、蛇毒、铅中毒感染细菌性、结核性、霉菌性脑膜炎、梅毒、单纯疱疹、脑炎、疟疾、布鲁氏菌病、疟疾、炭疽、钩端螺旋体病肿瘤胶质瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、胆脂瘤、血管瘤、垂体瘤、黑色素瘤、室管膜瘤、神经纤维瘤原因不明良性中脑周围蛛网膜下腔出血静脉窦血栓早期•F53•头痛呕吐2天，突发昏迷1小时。•2天前曾在外院就诊，头CT。入院CT入院后患者迅速脑疝，双侧瞳孔散大。立即行双额去骨瓣。DSA•12.53pm全脑造影•提示上矢状窦血栓前1/2血栓形成次日CT复查脑干海绵状血管瘤大潮退去，方知谁在裸泳脊髓血管畸形出血不典型出血—胼周动脉动脉瘤引起漏诊的原因•不重视临床表现•未进行CT检查或者“视而不见”•没有做腰椎穿刺，或者未能合理解释SAH的诊断临床表现体征辅助检查SAH辅助检查诊断辅助检查•CT平扫•CTA•MRI•DSA治疗过程辅助检查•CT•CTP•CTA•DSA•MRI•TCD•ICP•Microdialysis首选CT首选的影像学检查敏感性接近100%发病5-7天后，阴性率显著上升。阴性原因：SAH量很小或发病到初次扫描时间过长“Modified”FisherScale1-4Stroke.2001;32:2012-2020.改良Fisher分级分级改良Fisher血管痉挛发生率Fisher血管痉挛发生率0无SAH或IVH---1薄的SAH,无IVH24未见出血212薄的SAH,有IVH33局部或散在薄的SAH253厚的SAH，无IVH33弥散厚的SAH或局部血块，有/无脑出血或IVH374厚的SAH，有IVH40无或弥散厚的SAH，有脑内血肿和脑室内积血31CT的诊断意义•CT可以明确是否存在出血•有助于确定出血部位，多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤•明确是否存在脑积水•对能否腰椎穿刺进行评价•SAH后可出现脑室颞角增大而不伴有脑室系统其他部分扩大对小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，ＣＴ上颞角又明显，应进行腰穿和脑血管造影。中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstituteCTA•对于3mm的动脉瘤诊断不可靠•中脑周围性SAH，CTA阴性即可排除动脉瘤出血而无需再行DSA。•有时，对需要夹闭的动脉瘤，CTA已经足够。64排CT在出血早期做CTA可以用于决定动脉瘤的治疗方式。•部分容积平均效应（partialvolumeaveragingphenomena）可能人为增宽动脉瘤的瘤颈，导致做出不适合介入治疗的错误结论。中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstituteCTperfusion/CTA血管痉挛的诊断和监测中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstituteCTperfusion/CTA血管痉挛的诊断和监测腰穿LumbarPuncture•CT正常，应行腰穿•或者行MRI•腰穿为有创检查，可诱发再出血或加重症状，需要权衡利弊并获得家属知情同意。中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstitute表现创伤性穿刺SAH红细胞计数连续收集，逐管减少各试管相同，通常1000/ml,亦可少至350/ml血凝块有血凝块无血凝块脑脊液黄变无有红细胞/白细胞正常比例不成比例蛋白质正常或与红细胞同步增高增高巨噬细胞中含铁血黄素无随SAH时间增多颅内压正常增高更换节段脑脊液正常与前次穿刺一致创伤性穿刺与SAH脑脊液区别MRI优点•获取更多脑组织结构信息•ＭＲＡ无需使用造影剂•SAH后血管造影阴性或者ＣＴ结果正常而ＣＳＦ无法判定且动脉瘤破裂的可能性较低的病人进行ＭＲＩ和MRA检查。•液体衰减反转恢复序列，质子密度加权成像，弥散加权成像，梯度回波序列•大动脉瘤和合并ＡＶＭ需要ＭＲＩ缺点•危重病人扫描困难•运动伪影大•花费较高•扫描时间较长•MRA一般不推荐作为常规检查中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstituteHR-MRI中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstitute脑血管造影DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，应尽早进行高质量旋转造影和三维重建技术不仅可降低漏诊率，而且能构建动脉瘤形态，显示瘤颈与临近血管关系及选择治疗方式，优于二维DSA。一般四条血管造影，如果没有显示病变，加颈外动脉造影。如合并颈痛和背痛明显，并有下肢功能障碍，加脊髓造影。首次检查阴性患者，推荐二周到四周再次行DSA检查。最初血管造影不能发现出血来源的原因•15-20%•血管造影质量低劣•血管痉挛•动脉瘤内血栓阻止充盈•含有造影剂的血液与不含造影剂的血液混合，流空效应不同，导致显影不充分中国国际神经科学研究所ChinaInternationalNeuroscienceInstitute多发动脉瘤中判断破裂动脉瘤的方法多发动脉瘤约２０－３０％1排除硬膜外动脉瘤2观察上CT上SAH的部位3造影上寻找局部血管痉挛和占位效应4挑选较大的及形状不规则的动脉瘤5检查病人的局灶性体征6可以考虑隔一段时间复查造影，观察动脉瘤形态和变化7选择最可能破裂的动脉瘤小结：SAH的诊断自发性SAH确诊首选CT扫描病情允许时，对自发性SAH均应进行病因学检查，首选DSA或CTA。首次造影阴性的患者，推荐2-4周后再次进行DSA检查。蛛网膜下腔出血的处理动脉瘤治疗夹闭弹簧圈栓塞支架辅助弹簧圈栓塞预后与分级的关系神经重症医师神经介入医师•再出血•血管痉挛•容量不平衡•脑积水•癫痫•心血管并发症•中枢神经系统感染•其他重症并发症神经外科医师重症蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血处理KeyWords分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防蛛网膜下腔出血处理KeyWords分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防重症蛛网膜下腔出血专家共识20151概述6ICP控制2SaSAH的定义和分级方法7CVS和迟发性脑缺血损伤的处理3诊断8aSAH相关脑积水4动脉瘤的处理及预防再出血9其它并发症的治疗5SaSAH的监护管理10总结哪些患者是“重症”蛛网膜下腔出血？•Ⅳ级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法及预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达30.5~35%，通常称之为高分级aSAH或SaSAH。•Ⅲ级以上患者约占总病例数的20%~30%。Hunt&HessⅢ级的aSAH患者范围、预后变异度较大，由于其存在意识障碍，且发生继发性脑损伤的风险高，系统性并发症多，同样需要神经重症监护治疗，为此本共识将其纳入SaSAH管理的范畴。H-HI-II级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重III，IV，V级管理未加重TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛H-HIII级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重IV，V级管理未加重TCDtiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静镇痛控制颅高压/腰穿腰池H-HIV级手术（介入/开颅夹闭）术后评估脑积水无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w转康复和高压氧脑积水分流控制颅高压CT环池结构清晰CT环池结构不清腰池引流7d脑室引流7-12d腰穿测压、腰池引流腰穿腰池引流/腰穿气管切开/空肠喂养强化体温管理蛛网膜下腔出血处理KeyWords分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防多模态监测•床旁CT、超声•TCD•ICP•EEG•Bis/镇静指数•TEG•MR蛛网膜下腔出血处理KeyWords分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防CSFCBFTemperatureICPMetabolismBrain优化脑灌注和脑保护优化脑灌注和脑保护颅内压控制合理的血压管理优化容量合理输血Hb10g强化体温管理镇静治疗CHINA-INIICUSAH的颅内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便镇痛镇静保持气道通畅控制性脑室外引流一级二级三级VIVIIIIII阶梯式集束化治疗甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压三级SurfacehypothermiaAiyagariV.andDiringerM.N.Neurocriticalcare.2004;1:211CloseloopcoolwaterCoolGard3000™system.宣武模式---KeyWords分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防CVS防治A预防B治疗ＣＶＳC预防脑缺血尽早预防CVS发生CVS后，纠正动脉狭窄预防动脉狭窄引起的脑缺血D治疗脑缺血保护脑组织免受缺血性损伤预防ＣＶＳ早期清除血凝块手术清除脑室引流脑池引流腰池引