颈肩痛

颈肩痛颈椎解剖生理概要1.脊柱颈段由7个颈椎、6个椎间盘构成。第一颈椎又称寰椎，由前后弓及左右侧块构成；第二颈椎又称枢椎，椎体上方凸起形成齿状突，与寰椎前弓构成寰齿关节。第1~7颈椎前方有横突孔结构，椎动脉通过颈6~颈1横突孔进入颅底。2.颈椎之间连接的特点：（1）椎体间有5个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节及两侧关节突关节。（2）后纵韧带在颈部较宽，中部厚而坚实，后纵韧带退变是导致颈椎管狭窄的一个重要因素。（3）颈椎的棘上韧带特别坚强，形成项韧带，有对抗颈椎前屈的作用；项韧带退变也是导致颈痛的原因之一。3.颈椎的活动范围在脊柱中最大，头的屈伸活动主要在寰枕关节，旋转活动主要在寰枢关节，颈部的屈伸活动主要在下颈段。颈椎的屈伸活动一般在45°，左右侧屈各45°，左右旋转约75°。4.颈项部神经结构复杂：（1）颈丛由颈1-4神经的前支组成，支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉；颈1-4神经的后支组成颈后丛，颈2后支发出的枕大神经，受刺激时可出现枕部疼痛及同侧头皮感觉异常。（2）颈5-胸1神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、胸肌及上肢肌肉及皮肤。颈椎图片颈椎病定义：颈椎病（cervicalspondylosis）是指因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变（颈椎骨质增生、椎体间松动、颈椎管或椎间孔狭窄等）等颈部脊髓、神经根、椎动脉等受压，并引起相应临床症状的疾病。临床表现：主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病率高于女性。病变主要发生在下颈椎，以颈5/6最常见，其次是颈4/5及颈6/7，常有多个椎间隙受累。颈椎病的病理基础一、颈椎间盘变性。颈椎间盘变性是颈椎病的发生和发展中最基本的病变。颈椎间盘运动范围较大，容易受到创伤和劳损。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂。二、椎体及其附件的变化。椎间盘退变常会引起椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，颈椎稳定性下降，继而出现椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带和项韧带等变性、增生、钙化。退变逐步进展，可形成骨赘。骨赘连同膨出的椎间盘，后纵韧带和局部的纤维瘢痕组织，形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。颈椎病的病因一、颈椎间盘的退行性变。二、损伤：各种急慢性损伤导致退变的颈椎、颈椎间盘损害加重而诱发颈椎病。三、颈椎先天性椎管狭窄：发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14-16mm）。颈椎病示例图片颈椎病的诊断1.病史和症状：年龄多见于40岁以上慢性颈部疼痛不适伴肩臂疼痛麻木头晕、耳鸣、视物不清、摔倒下肢无力、行走软腿、颤抖或震颤2.体征检查：颈丛、臂丛的神经根受压征颈脊髓受压征椎动脉、脊髓前动脉受压征颈部交感神经功能损害体征3.X光片检查：颈椎生理曲度消失或反向成角椎间隙狭窄、椎体退行性变椎间关节松动（动力位摄片示滑脱）椎管矢状经小于12mm4.特殊检查：椎动脉血流图提示血流量下降MRI检查提示椎动脉变窄、脊髓受压等颈椎X光片检查正侧位及动力位颈椎病的分型1.局限型颈椎病。表现为颈项疼痛，颈肌痉挛、僵硬。查体颈椎旁肌、斜方肌、胸锁乳突肌等处压痛，X光片检查颈椎生理曲度改变，可见椎体骨质增生，椎间盘无突出，颈椎管无狭窄。2.神经根型颈椎病：颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激，压迫颈神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。3.脊髓型颈椎病：颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化、椎体骨赘形成等原因造成颈椎椎管狭窄、脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍。主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。X光片检查可见椎间隙狭窄、椎管矢状经12mm，MRI检查可见脊髓呈束腰状。4.椎动脉型：由于颈椎间盘退变突出、钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不足，常伴有头晕、头痛、耳鸣、眼震、恶心、呕吐、猝倒等症状，颈部旋转时可以诱发症状。MRA检查可以明确椎动脉受压部位及程度。5.混合型颈椎病：两种或两种以上的颈椎病表现同时存在。如神经根和脊髓型颈椎病同时存在，神经根型和椎动脉型颈椎病同时存在等，老年患者中比较常见。6.交感型颈椎病：颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状。可出现头晕、头痛、视力模糊，眼胀、眼干、耳鸣、咽干、心动过速、心慌等症状，有的甚至出现胃肠胀气、吞咽困难、发音困难等症状。而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别。脊髓型颈椎病图片鉴别诊断1.偏头痛。症状持续时间短，可伴有恶心、呕吐症状，颈椎X光片检查正常。2.梅尼埃综合征。发作时症状严重，眼球震颤、视物旋转，无神经系统体征。3.脊髓肿瘤。病情进行性加重，运动及感觉功能障碍，MRI检查可见脊髓信号改变。4.脊髓侧索硬化症。病情进行性加重，手内在肌萎缩、肌束震颤，躯干四肢痛温觉存在，双侧腱反射亢进，呈运动、感觉分离，MRI检查脊髓压迫不明显。颈椎病的查体1.压痛点，椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致。2.颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。3.神经根牵拉试验，患者坐位，头转向健侧，检查者一手抵住耳后部，一手握住手腕向相反方向牵拉，如出现肢体麻木或放射痛即为阳性。4.霍夫曼征检查，右手轻托患者之前臂，一手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，阳性为四指屈曲反射，则说明颈部脊髓、神经损伤。5.腱反射检查，桡骨骨膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射有无异常。6.旋颈试验，病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次。若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。7.感觉障碍检查。8.四肢肌力、肌张力检查。颈椎病的治疗一.保守治疗。1.休息：休息对于初期及发作期患者十分必要，可以减轻椎间盘内压力，缓解颈部疼痛，减轻炎症反应，也是其他治疗的基础。2.药物治疗：主要用于缓解疼痛、改善微循环、营养神经、消除炎症、缓解肌肉痉挛，但不能从根本上治疗颈椎病。3.颈椎牵引治疗：一般采用枕颌带牵引，仰卧位牵引较好，重量2-3kg，时间2-3周。但其疗效有限，适于轻症颈椎病患者；且急性期患者、严重颈椎管狭窄患者禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重或引起脊髓损伤。颈椎牵引示意图4.理疗：理疗是物理疗法的简称，是指应用声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。但不能从根本上治疗颈椎病。某些急性发作期患者不宜理疗。5.颈部围领保护。6.中医治疗。如按摩、推拿、正骨疗法等。二.颈椎手术治疗一.手术指征二.手术方式手术指征对颈椎病诊断明确，神经根压迫症状严重，保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗；而对于脊髓型颈椎病患者，即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者，则应尽早实行手术治疗，以获得良好的恢复效果；原有颈椎病患者，轻微外伤后或无明显诱因症状突然加重者也可行手术治疗。而对于椎动脉和交感神经兴奋型的患者，手术效果相对来说就不太确切。手术方式1.颈椎前路手术。手术通过颈椎前方进入，切除退变突出的椎间盘，去除增生的骨赘，尽可能切除致压物。正常结构切除后，大多使用钢板、带三面皮质自体骨、融合器来重建颈椎的高度和稳定性。近几年还出现人工椎间盘置换，可以保留了颈椎节段间的运动功能，对合适的病人临床疗效也很好。2.颈椎后路手术：适用于多节段颈椎病、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者。后路手术主要通过打开或切除后方的椎板，扩大椎管来达到间接减压的目的。如后路单开门椎管成形术，手术风险相对较小，暴露简单，可以保留颈椎间的活动度。尽管后路手术对于颈椎正常生理结构的影响相对较小，但是也需要内植物来重建颈椎的稳定性，尤其是行后路颈椎椎板切除减压的患者，以避免出现术后颈椎畸形等并发症。颈椎前路手术图片颈椎后路手术图片颈椎病的预防1.加强颈肩部肌肉的锻炼，在工作空闲时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。2.纠正不良姿势和习惯，避免高枕睡眠，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的直立位。3.注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳。4.及早彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。5.劳动或走路时要避免颈部外伤，避免急刹车时头颈受伤，避免跌倒。6.早期颈椎病患者要树立良好心态，配合医生治疗，减少复发。练习题：1.颈椎病最基础的病变是什么？A.颈椎骨质增生B.颈椎生理曲度消失C.颈椎间盘变性D.颈椎间孔狭窄2.颈椎病中最严重且需要手术治疗的是下列哪一种颈椎病？A.神经根型颈椎病B.脊髓型颈椎病C.椎动脉型颈椎病D.交感型颈椎病3.在颈椎病的预防中，下列哪一点是错误的？A.加强颈肩部肌肉锻炼B.注意颈肩部的保暖C.早期治疗颈肩部软组织的劳损D.纠正不良生活习惯，睡觉时枕头要高