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EBUS-TBNA技术新疆生产建设兵团医院呼吸与危重症医学科马群宝EBUS是将超声探头通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器、血管的超声图像，可用于判断粘膜下、管壁内、气道外周病灶的异常变化以及定位周围型病灶，并指导活检。径向探头（radialprobe，RP）RP-EBUS凸面探头（convexprobe，CP）CP-EBUS主要内容•评估适应症和禁忌症。•仔细阅读影像学资料•术前麻醉•安装并检查水囊•定位及观察超声图像•穿刺过程及注意事项•观察有无并发症。一、适应症和禁忌症适应症：1.增大肺门和/或纵隔淋巴结的诊断2.肺内/纵隔肿块的诊断3.肺癌病人淋巴结分期术前分期术后评估化疗重新分期禁忌症1.凝血功能障碍2.严重的低氧血症3.血流动力学不稳定4.肺动脉高压5.伴肺大疱的肺气肿或太靠近血管的病变6.肺功能重度损害二、仔细阅读影像学资料LNassessable1，2,3p,4,7,10,11,12LNnotassessable3a，5,6,8,9仔细阅读患者胸部CT（薄层增强为佳），或PET-CT尽量选择直径较大和/或SUV值高的病灶为穿刺点。三、术前麻醉及进镜方式•单纯局部麻醉（2%利多卡因），静脉复合麻醉（中度、深度）•经口、经鼻、喉罩、经气管插管：经口、经鼻最常用；在有严重的胃液反流疾病或有较严重疾病患者也可经气管插管，需要注意气管插管可能影响位置较高的淋巴结的穿刺（如1组、2组和部分3、4组）。长海医院麻醉方法•表面麻醉•表面麻醉+清醒镇静•非置管静脉麻醉•气管插管全麻•高频通气全麻•喉罩置管全麻表面麻醉•喷雾法•含漱法•环甲膜穿刺•气管内滴药（手术中局部追加）•雾化吸入法（10-15min）清醒镇静•定义：静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。•注：呼吸科医师可独立完成表面麻醉+清醒镇静•苯二氮卓类药物的剂量—效应变化•无焦虑•抗惊厥•轻度镇静（呼吸科医师能做）•镇静终点注意力下降•遗忘作用•深镇静•上睑下垂•肌肉松弛•催眠状态咪达唑仑是唯一可被非麻醉医师安全使用的清醒镇静药物•水溶性，起效快，作用时间短，呼吸抑制强•顺行性遗忘作用强•清除半衰期1.6—3.2h•1-2min出现催眠和抗焦虑作用•4min后78%患者失去记忆•作用时间约30min•被称为“8小时后适合上街”的药物•操作前5-10min给药70岁以下0.05mg（小于3mg），70岁•首剂约0.03mg/kg（约2mg），2min内注完以上小于2mg（1mg/30s）•2-4min后可追加剂量1mg必要时0.5-1mg，总量不宜超过10•总量不超过0.07mg/kg（约5mg）mg，大于70岁，衰弱及慢性病患者•应适当减量绝大多数仅需脉氧饱和度检测•过量可被氟马西尼即刻拮抗•可复合低剂量的芬太尼（50ug）•注意：咪达唑仑及芬太尼需要缓慢静推，速度太快明显抑制呼吸非置管静脉麻醉•必须由有麻醉经验的医师进行•常用药物：丙泊酚、阿片类制剂、右美托咪定常用组合：关键在于保留足够的自主呼吸•丙泊酚单药泵入镇痛不足•丙泊酚单药泵入+芬太尼间断静注镇痛不平稳•丙泊酚+瑞芬太尼联合泵入容易呼吸抑制•右美托咪定单药泵入镇痛不足•右美托咪定+瑞芬太尼联合泵入最为常用常用组合•麻醉诱导利多卡因雾化吸入15-20min•右美托咪定1ug/kg，10-15min内完成•麻醉维持右美托咪定0.4-0.7ug/kg/min，持续泵入•瑞芬太尼0.1ug/kg/min，持续泵入•紧急措施瑞芬太尼0.05ug/kg/min+-，丙泊酚静注•麻醉机面罩辅助通气，备喉罩通气四、术前准备工具•超声内镜•负压调节器、水囊安装器、一次性接头活检阀、一次性穿刺活检针•水囊•连接三通延长管的生理盐水注射器•增强CT或PET-CT五、安装并检查水囊进声门六、进声门•注意超声镜视角为向上倾斜30-35度（奥林巴斯），10度（富士）。•镜头前方仍有1cm距离为超声探头，在调整进镜时需要提前预留1cm左右空间。DirectionofView：30degreesforwardoblique根据影像学资料找到相应病变位置，应用超声探测病变的特征。I.B模式：大小、形态、钙化、淋巴门、边缘、回声、分隔等II.PW模式：通过颜色显示血流的强度III.Doppler模式：通过颜色显示血流的方向和速度IV.Elastic模式（弹性）：判断病变良恶性，寻找最佳穿刺点V.H-Flow：通过颜色显示血流的方向和强度，有助于避开细小血管七、定位病变八、操作方法•1.插入内镜：先使用普通支气管镜检查支气管腔后，更换超声支气管镜进行EBUS检查，对于鼻腔正常、无狭窄患者，可经鼻腔插入，但需注意有无鼻腔出血。•2.找到病灶•3.确定穿刺部位：通过键盘C键开启多普勒模式，检查目标穿刺部位与周围血管及淋巴结血流关系；通过键盘BIOPSY开启穿刺引导线，规划穿刺路径，穿刺深度•4.准备吸引活检针：助手确认穿刺针安装状态后锁定，同时穿刺针的注射器预先准备负压待用。活检针插入钳道，并锁定进行穿刺•1.调直内镜前端，将收回鞘内穿刺针通过活检孔道插入内镜，并固定外鞘管，在内镜下可见穿刺针鞘伸出孔道；注：穿刺针通过支气管镜时，内镜前端尽可能不要弯曲，否则容易导致通道穿孔破裂；穿刺针进出支气管镜时，必须确保针尖完全收入鞘内，才能进行插拔。•2.向远端推进外鞘管直至穿刺部位支气管壁；•3.在超声图像中通过键盘BIOPSY键开启穿刺引导线，确认穿刺路径，确保穿刺在软骨与软骨间韧带的交界区；•4.根据超声显示的病灶测量长度，设定实际出针长度；•5.在超声图像引导下，助手固定内镜，采用突刺法/推进法穿刺病灶；注：如果穿刺道软骨环时，将穿刺针退回支气管腔内，再次快速进针（突刺法），或微调上移穿刺点，再次穿刺•6.操作者固定内镜，助手拔出探针，连接穿刺针的注射器并施以负压，注射器回抽20ml。•7.助手再次固定内镜，操作者在超声图像引导下，在目标病灶内反复抽吸10-20次；注：穿刺时助手需注意是否有较多血液吸入注射器，如有，助手应及时提醒操作者停止穿刺。抽吸时快进慢出。•8.保持穿刺针位于淋巴结内，接触注射器负压，完全回撤穿刺针直至发出咔哒声；•9.锁住针芯调节器使其完全退回外鞘管内，从内镜的活检孔道收回穿刺针。•每个病灶在不同位点多次穿刺，可选择前中后3个位点分别穿刺。•提高穿刺阳性率的小贴士快进慢出；可疑恶性淋巴结，选择边缘位置穿刺；可疑恶性病变，注意避开坏死区域；在弹性模式下观察病变的弹性图，在蓝色呈优势的区域穿刺气管镜超声下图示观察到上腔静脉，并逐渐向上退镜至上腔静脉分为左右头臂静脉处，在左头臂静脉跨越气管前方中线处静脉上缘水平线以上的淋巴结即为1组淋巴结。穿刺位置：#4RLN与SVC找到后，向3点方向旋转（并向外撤）即可找到#2R淋巴结，周围可见右头臂静脉和头臂干在上段气管2点至3点方向通过超声图像观察到右侧头臂静脉，沿头臂静脉适当调整并逆时针旋转探头，于气管中线12点位置头臂动脉汇入主动脉弓，主动脉弓是区分2L与4L淋巴结血管标志，位于主动脉弓上方气管左侧的淋巴结即为2L组淋巴结找到4R淋巴结后，顺时针旋转支气管镜将超声探头贴近气管膜部，可观察到位于食管旁的3P组淋巴结穿刺位置：在隆突高度，探头向3点位置旋转，观察到气管外侧和上腔静脉相连的奇静脉，在这个位置就可以找到#4R淋巴结，可以通过与气管的位置关系区别#3与#4R淋巴结沿着右侧头臂动脉向近心方向移动。超声探头首先从气管上段右侧开始，在向近心方向移动同时向左侧回转前进。很快就能探查到头臂动脉和主动脉弓的汇合处。再进一步向左回转前进探头，在靠近左主支气管入口处的9、10点钟方向，可以探查显示出降主动脉和肺动脉。位于两条动脉之间的淋巴结就是左#4L淋巴结。左、右主支气管均可探及7#LN，左侧路径：先于左主支气管0点位置找到PA，然后在这个深度向3点方向旋转，稍稍再进一点儿，就可以找到7#LN。左肺门淋巴结：找到7组淋巴结后，保持同一水平向远端进镜，10L组淋巴结位于左主支气管旁7组淋巴结远端，在左主支气管内10点方向也可以观察到10L组淋巴结，可先通过超声图像找到左肺动脉，沿肺动脉即可观察到10L组淋巴结右肺门淋巴结：找到7组淋巴结后保持同一水平向远端进镜，10R组淋巴结位于右主支气管7组淋巴结远端。探头在左上、下叶分叉处的下叶侧插入，左下叶支气管近背段开口约9点方向可以看到叶间PA和#11L淋巴结。#11RsLN：超声探头进入到右中间支气管，在右上叶与右中间支分嵴处前上方约2点方向可探及淋巴结。#11RiLN超声探头进镜至右下叶支气管内侧壁，与中叶和内基底段相邻处，可探及该组淋巴结。将超声探头于基底段支气管开口近端贴近下叶支气管，可以看到12R组淋巴结及其周围叶间肺动脉，多普勒区分淋巴结及血管。九、进针前注意事项•进针前将外鞘和穿刺针均向外拉出到最外点并锁止，针芯向外拔出约0.5cm，然后沿工作孔道插入，注意插入时将镜头提出至气管隆突上位置并避免镜头前端弯曲。十、标本处理•组织块穿刺针内芯推出•涂片（ROSE）•冲洗液•薄层液基细胞学检查•快速现场评价