颈肿物的诊断和治疗

颈肿物的诊断和治疗中山大学附属第二医院耳鼻咽喉—头颈外科彭解人发生在颈部的肿物叫颈肿物颈部肿物较多见，占全身肿块的3％-4％颈部肿物——为一临床体征，不是一种疾病，而是许多疾病的表象。其病因较为复杂，涉及内科、外科、儿科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、肿瘤科等，易误诊误治，产生严重后果。颈肿物依发生原因及病理：分为新生物肿物、炎性肿块、先天性肿物及其他四类。颈部具有三个胚层组织，鳃裂在胚胎发育中参与颈部发育与组成——先天性肿物颈部是重要的内分泌腺体甲状腺、副甲状腺所在地——甲状腺肿物颈部上为口底、舌根，下方为锁骨下区、胸膜尖及纵隔等，这些邻区发生肿胀，常波及颈部，颈部肿物显得更为多样性。甲状腺类占20%非新生物类20%良性肿瘤原发性转移性肿瘤占80%恶性肿瘤占80%新生物类占80%非甲状腺类占80%颈肿物恶性肿物中80%是原发于锁骨上的，恶性肿物中80%是男性病人。这些都有80％与20％关系存在。故为“80％规律”年龄与性别：年龄与肿物的病理性质有关恶性肿物年龄平均在45岁以上，先天肿物大都在20岁以下，炎性肿物多在29岁以下。男：女恶性者=3：1。炎症性和先天性无明显差别。“80％规律”发病率：颈部肿物发病率占全身肿物的3-4%。彭炎勇（1977）年总结了4564例颈肿物，发现有60多种。Shandalakis(1960年)提出的“80％规律”。其中非甲状腺肿物占80%，甲状腺肿物占20%左右。颈部肿物发生的解剖特点颈部为上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和损伤——感染性肿物颈部是头部及全身淋巴汇总处，全身所有部位，尤其是头颈部的恶性肿瘤——转移性肿物“年、月、日”规律•病程：与肿瘤病理性质有密切的关系。炎症的多以年计，肿物性的多以月计，先天性的多以年计。•Shandalakis(1960年)提出所谓的“七字律”，即他认为病程7天者多为炎性，7个月者多为肿瘤，7年者为多先天性。“年、月、日”规律这对于鉴别急性炎症、肿瘤和先天性疾病划出了粗略的轮廓。当然不能机械地套用“七字律”，而应结合各方面的资料综合考虑。诊断和鉴别•炎性肿块颈淋巴结炎——常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛等急性炎症特点，慢性者肿大之淋巴结较小，如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。炎性肿块颌下腺慢性炎症——也常表现为颌下三角区肿块，常由结石引起：其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感，双合诊可触得或X线平片可显示结石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。炎性肿块•颈淋巴结核——病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道．经久不愈。先天性颈部肿块鳃裂囊肿——由胚胎期的第1-3鳃弓外胚层上皮残余所形成，可形成长期不愈合的瘘管。先天性颈部肿块甲状舌管囊肿——系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年：病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则向上回缩。颈部异位甲状腺——异位甲状腺或副甲状腺虽大多发生于舌根部，但偶尔也可出现于颏下、舌骨上或颌下。放射性131碘扫描是最重要的诊断、鉴别方法。先天性颈部肿块良性肿瘤血管瘤——多见于青少年。好发于皮肤及皮下组织，局部呈青蓝色或紫红色，也有皮肤颜色正常者。可单发，也可多发。可局限，也可广泛弥散。病理上主要可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、动静脉型血管瘤等。头颈部巨大蔓状动静脉型血管瘤良性肿瘤神经鞘瘤——是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤：任何神经均可发生，颈部为其好发部位之一。颈部交感神经链、迷走神经、颈皮神经、臂丛神经多见。良性肿瘤化学感受器瘤——又称为颈动脉体副神经节瘤，是比较少见的肿瘤，大多数起源于颈动体，称为颈动脉体瘤或颈动脉球体瘤。良性肿瘤甲状腺肿瘤—结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤原发性恶性肿瘤涎腺恶性肿瘤---多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤(混合瘤恶变)多见，颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。。发展快、病程短(少数也可长达20-30年)，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相应的临床症状。原发性恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤——多见于中年女性。根据病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。病程可长可短。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。原发性恶性肿瘤恶性淋巴瘤——主要表现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。恶性淋巴瘤•颈部肿块只不过是恶性淋巴瘤在颈部的一种表现，常可同时在全身其他部位，特别是淋巴系统(如纵隔及腹股沟淋巴结)找到类似病变。•颈部肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。•患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。白血病(特别是淋巴性白血瘤)可出现类似恶性淋巴瘤的临床症状。转移性恶性肿瘤•占颈部肿块的38％-41.3％。头颈部癌的颈转移率最高，据Lindberg等统计，可高达87％。原发癌颈淋巴结转移存在一定规律。原发瘤颈淋巴结转移规律常见转移淋巴结颌下组及颈静脉上组颌下组及颈静脉上、中组颈静脉上、中组颌下组及颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中、下组颈静脉上组、枕后组气管旁锁骨上和颈静脉下组原发癌部位口底磨牙后三角软腭扁桃体口咽壁舌根声门上癌下咽鼻咽声门下癌胸腹腔转移性恶性肿瘤•临床上对于30岁以上、颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于1．5cm之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。•在我国南方地区要高度怀疑鼻咽癌的困难。•其他包括艾滋病性颈淋巴结肿大、嗜酸性淋巴肉芽肿、黄色瘤、淀粉样瘤、类肉瘤病等，均少见。原发灶不明的颈淋巴结转移癌虽然颈部肿块病理检查确诊为转移癌，但经反复多次的各种检查仍未找到原发灶者。其发生率约为20％。以中老年男性多见，转移部位不限，以颈中1／3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。病理组织学类型大多数为鳞形细胞癌，其次是腺癌，少数为低分化癌、恶性黑色素瘤及其他类型原发灶不明的原因1.原发灶微小隐蔽(直径可为1—3m／n)，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。2.原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。3.原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。4.对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。5.原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运减少，减慢了生成速度或消失。原发灶不明的原因原发灶不明的原因6.在颈部转移灶出现以前很久，原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性，也未行病理检查。7.由于某些药物的应用，使敏感的原发灶受到抑制或消失。8.原发灶呈自发性退缩，而颈转移灶却继续存在和发展。颈肿物的诊断病史•在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。体检1.颈部检查患者一般取坐位，有时也可取卧位。领扣及上部衣扣应解开，进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。2.耳鼻咽喉检查鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。3.全身系统检查如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。实验室检查影像学检查•X线摄片对某些颈部肿块的诊断有重要意义。如海绵状血管瘤、病程较长的颈淋巴结结核、钙化上皮瘤、畸胎瘤、甲状腺瘤等可在乎片上显示钙化灶，某些还可显示肿块的阴影，或观察气道有无移位、受压。•经股动脉逆行插管颈动脉造影对诊断和鉴别颈动脉瘤，颈动脉体瘤和神经鞘瘤等有一定价值。•腮腺导管造影通过观察腮脉导管有无狭窄、阻塞或移位等情况，有助于鉴别腮腺炎及腮腺良、恶性肿瘤。•CT检查了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，可为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。•MRI检查有软组织分辨率高，可直接多平面成像、成像参数多等优点。了解颈部肿块的诊断价值较大，但其设备昂贵、代价高。超声检查•超声检查安全、快速，利用肿块组织密度的不同行A、B型以及多普勒超检查．有助于诊断甲状腺肿块，鉴别肿块是囊性还是实质性，对非甲状腺的颈部肿块以及颈动脉疾病，都有诊断意义。放射性核素检查•甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断。•全身骨扫描可发现骨转移灶。放射性核素检查•肿瘤代谢放射性核素扫描（PET）可在分子水平诊断肿瘤。放射性核素检查内窥镜检查•内窥镜检查有助于鼻咽、喉、气管、食管、胃等部位原发癌的发现。肿块穿刺•方法简单易行，易为病人所耐受。有时一经穿刺即能辩明肿块的性质。如囊肿可抽出棕黄色或咖啡色胶质样液体，血管瘤可抽出易凝的血液，神经鞘瘤可抽出不易凝的陈旧血液并伴粥样肿瘤组织，囊性淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体，鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体。•细针抽吸活检：适用于颈部实质性肿块，用22号长细针及20ml针筒刺人肿块后，抽吸少量标本涂片进行细胞学检查，或直接进行培养，此法操作简单，阳性率高。•超声波引导下用特制的话检针穿刺活检损伤，阳性率高，近年来日益流行。切除或切取病理检查•多方检查和细针抽吸活检仍未能确定肿块性质时，可肿块切除送病理检查。•若考虑肿块为炎症性、先天性异常或良性肿瘤或较小的肿块，治疗前一般不作活检，可切除整个肿块，诊断治疗同时解决。切除或切取病理检查•若怀疑为恶性转移灶，能发现原发灶者，仅作原发灶活检；•不能发现原发灶者，能作肿块切除病理检查者应尽量避免作肿块切取病理检查，也可在术中作快速冰冻切片病理检查确诊，以便及时制定治疗方案。最忌讳贸然地直接进行活检，因为这样做可产生如下一些不良后果：①促使病灶扩散和癌细胞在切口内的种植。②程度不同地破坏正常组织结构，形成瘢痕粘连，妨碍以后颈淋巴结清扫术的进行。③扰乱和减少局部血运，降低以后对放疗的敏感性。④推迟原发灶的寻找和治疗。⑤使患者产生虚假的安全感而丧失警惕，给以后的追踪观察带来困难。•在各方面反复寻找原发灶而无所获时，才能考虑对颈部肿块施行部分切取病理检查。•要注意把手术切口选择在将来可能进行广泛切除的手术范围内，要选择有代表性的部位或单个淋巴结肿块。•对单个淋巴结最好是切除病检。非作楔形切取不可时，切取部分后，应妥善缝合被膜，防止癌细胞在创道和创面种植。指引性活检•对于原发灶不明的颈部转移灶，可根据颈淋巴结的引流规律推测原发灶的好发部位，然后在所推测的好发部位盲目性活检，即指引性活检。有时可以确定原发灶。在颈部肿块诊断过程中，必须坚持全面的观点和辨证的方法。•就整体而言，虽然引起颈部肿块的疾病各种各样，原因复杂，但据报告上百种疾病，与全身各个系统均有关联。但各种疾病出现的频度、主次关系、一般与特殊之间并非无规律可循。治疗(一)炎性肿块应用敏感的抗生素控制感染，脓肿(除寒性脓肿)可切开引流。(二)颈淋巴结核应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行治疗。治疗(三)先天性肿块和良性肿瘤可手术切除。血管瘤可采用硬化剂注射、激光、冷冻治疗。四)原发性恶性肿瘤根据原发部位、病理类型、有无转移等情况采用手术、放疗、化疗或综合治疗。转移性恶性肿瘤1．原发灶在头颈部的颈淋巴结转移可采用联合根治术、放疗、化疗。2．原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移一般仅适于化疗。而原发灶在纵隔和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放