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薛霁人民卫生电子音像出版社第五章四诊广西医科大学凌江红★四诊概念：是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四法。★诊法的基本原理：人体是一个有机的整体，人体的皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，以脏腑为中心，通过经络通联内外，因而通过审察外部征象，探求疾病的本质。★四诊合参：指诊察疾病时，必须将望、闻、问、切四诊所收集的资料全面结合分析。返回目录四诊目录•第一节望诊•第二节闻诊•第三节问诊•第四节切诊望诊，是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。第一节望诊返回目录返回本节一、全身望诊（一）望神•广义：是人体生命活动总的外在表现。•狭义：精神意识思维活动。望神：是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。有得神、失神、少神、假神四种情况。返回目录返回本节望神的四种情况有神假神失神少神返回目录返回本节一、全身望诊（二）望色⒈常色•主色：指由禀赋所致、终生不变的色泽。•客色：指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。正常面色：微黄透红，明润光泽。返回目录返回本节一、全身望诊⒉病色•病色包括五色（青、黄、赤、白、黑）善恶与变化。•善色：明润光泽而含蓄，表示病情较轻，预后较好；•恶色：晦暗枯槁而显露，表示病情较重，预后欠佳。返回目录返回本节一、全身望诊（1）青：主寒、痛、瘀血、惊风面色淡青或青黑者属寒盛、痛剧。•久病面色与口唇青黑者，多属于心气、心阳虚衰，或肺气闭塞，呼吸不利。•突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微者多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛病人。•面色青黄（苍黄）者，可见肝郁脾虚，肝脉瘀阻。•小儿眉间、鼻柱、唇周见青色，为小儿惊风。返回目录返回本节一、全身望诊（2）赤：主热证满面通红（实热证）两颧红赤（虚热证）返回目录返回本节一、全身望诊（3）黄：主脾虚、湿•萎黄：脾胃气虚•黄肿:脾虚湿盛阴黄：寒湿证阳黄：湿热证返回目录返回本节一、全身望诊（4）白色：主虚、寒•面色淡白无华:气血虚•面色晃白:属阳虚•面色苍白:亡阳、脱血夺气或阴寒内盛。返回目录返回本节一、全身望诊（5）黑色：主肾虚、水饮、瘀血•面色淡暗:肾阳虚•面黑干焦:肾阴虚•眼眶周围色黑:肾虚水饮或寒湿带下。•面色黧黑，肌肤甲错:多为瘀血久停所致。返回目录返回本节一、全身望诊一、全身望诊（三）望形体1.肥胖—痰湿体质干瘦—多火体质2.浮肿水肿证臌胀证3.瘦瘪恶病质疳积证（四）望动态1.动静•多动—多为阳证，热证，实证•少动—多为阴证，寒证，虚证2.咳喘•气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；•喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。3.抽搐：主肝风内动4.偏瘫：中风偏枯证5.痿痹•痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。•痿证—四肢痿软无力，行走困难。返回目录返回本节一、全身望诊二、局部望诊（一）望头面•头过大、头过小——先天不足。•口眼歪斜——中风（二）望五官•眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉（三）望颈项躯体•瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝•羸疬——痰凝或血瘀•项强——经气不利或热极生风•鸡胸——先天不足，后天失养•腹部深陷——久病虚弱，新病津脱•腹部青筋暴露——肝郁血瘀返回目录返回本节（四）望皮肤1.外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2.斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3.疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4.痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖（五）望毛发返回目录返回本节二、局部望诊三、望排出物1.望痰涎涕唾2.望呕吐物3.望大便4.望小便清稀、腥味寒证、虚证黄稠、恶臭实证、热证返回目录返回本节四、望小儿指纹•正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。•内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。•部位：分风、气、命三关。•临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。返回目录返回本节五、望舌•舌质：即舌体，舌的肌肉脉络组织。•舌苔：舌面上附着的苔状物，由胃气熏蒸而成。•望舌注意事项：光线；自然伸舌；顺序：舌尖→舌中→舌根→两侧；舌苔→舌质。•注意辨别染苔。返回目录返回本节心肺肝胆肾脾胃返回目录返回本节正常舌象舌淡红、苔薄白返回目录返回本节五、望舌病舌及主病1.舌质•舌色：淡白、红、绛、紫•舌形：老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕返回目录返回本节五、望舌（1）舌色•淡白：主虚证、寒证。淡白而胖嫩（虚寒证）舌色淡白（气血不足证）淡白而瘦薄（气血两虚）返回目录返回本节五、望舌红舌：主热证•舌红苔黄（实热证）舌红少苔（虚热证）返回目录返回本节五、望舌绛舌：主邪热炽盛、阴虚火旺•舌绛有苔—温热病热入营血，或脏腑内热炽盛；•舌绛少苔或无苔，或有裂纹—久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。返回目录返回本节五、望舌青紫舌：主气血不畅阴寒内盛—舌色淡紫带青，嫩滑湿润热毒炽盛—舌紫红、紫绛而干枯少津舌青紫或紫黯—外伤瘀血阻滞局部—紫色斑点返回目录返回本节五、望舌（2）舌形•老舌：实证、热证•嫩舌：虚证、寒证返回目录返回本节五、望舌胖舌：主虚、湿•舌淡白胖嫩，苔白水滑，多为脾肾阳虚，水湿停留；•舌红绛胖大，苔黄厚腻，多是脾胃湿热，痰浊停滞；•舌赤肿胀而苔黄，乃热毒壅盛，心脾有热；•舌肿胀紫暗多为中毒。返回目录返回本节五、望舌瘦舌舌瘦薄绛干：热盛伤阴阴虚火旺。舌瘦瘪淡红而嫩：心脾两虚气血不足返回目录返回本节五、望舌芒刺：主热证•舌尖—心火亢盛•舌中—胃肠热甚•舌边—肝胆火盛返回目录返回本节五、望舌齿印：主脾虚湿盛•舌质淡嫩，边有齿痕，多为脾虚；•舌体胖大，舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为阳气虚弱，水湿内停。返回目录返回本节五、望舌2．舌苔•苔色：白、黄、灰、黑•苔质：厚薄、腐腻、润燥返回目录返回本节五、望舌（1）苔质薄苔：主表证，疾病轻浅厚苔：主里证，外邪入里返回目录返回本节五、望舌润燥苔润苔：津液未伤燥苔—津液亏耗、热盛伤津返回目录返回本节五、望舌腐腻苔腻苔—主湿浊、痰饮、湿温腐苔—主食积胃肠，痰浊内蕴返回目录返回本节五、望舌（2）苔色：白苔:主表证，寒证◎苔薄白为病邪在表；◎苔白而厚，主湿浊内盛，或寒湿痰饮；◎苔白滑黏腻多主痰湿；◎若舌苔白如积粉，舌质红赤，则主湿遏热伏，或瘟疫初起；◎苔白厚燥裂，可见于湿温病邪热炽盛，暴伤津液。返回目录返回本节五、望舌黄苔：主热证•薄黄苔常为风热在表；•苔黄黏腻，为湿热或痰热食滞；•焦黄干裂或有芒剌，为里热盛极，耗伤气阴。返回目录返回本节五、望舌灰黑苔：主里热、里寒之重证苔灰黑湿润多津，多由白苔转化而成，为寒湿.返回目录返回本节五、望舌•苔灰黑干燥无津液，多由黄苔转化而成，为火热证候.返回目录返回本节五、望舌望舌的意义Ø判断正气的盛Ø分辨病位深浅Ø区别病邪性质Ø推断病情进退舌质正气舌苔邪气返回目录返回本节第二节闻诊返回目录一、听声音1.声音•实证、热证—声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言•虚证、寒证—声音轻清，细小低弱，静默懒言•新病—声音重浊、嘶哑•久病—声音轻清、体弱返回目录返回本节2.语言•谵语—神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。热扰心神•郑语—神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。心气大伤，精神错乱•独语—神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。心气不足，痰气郁结•狂言—精神错乱，语无伦次，不避亲疏。痰火扰心•言謇—舌强语謇，言语不清。中风证返回目录返回本节一、听声音⒊呼吸•呼吸声高气粗而促，多为实证和热证；呼吸声低气微而慢，多为虚证和寒证。•喘:实—病邪壅塞肺气虚—肾虚不纳气或肺气虚衰。•哮:有冷热之别。返回目录返回本节一、听声音⒋咳嗽•暴咳声哑为肺实；咳声低弱而少气，或久咳音哑，多为虚证。•外感病多咳声重浊；•小儿咳嗽阵发，连声不绝，终止时作鹭鸶叫声，为百日咳；•小儿咳声嘶哑，如犬吠，可见于白喉。返回目录返回本节一、听声音⒌呕吐•虚证或寒证，呕吐来势徐缓，呕声低微无力；•实证或热证，呕吐来势较猛，响亮有力。返回目录返回本节一、听声音⒍呃逆•虚寒者，呃声低沉而长，气弱无力；•实热者，呃声频发，高亢而短，响而有力；•新病呃逆，声响有力，多因邪客于胃；•久病呃逆不绝，声低气怯，多为胃气衰败征兆。返回目录返回本节一、听声音二、嗅气味1.口气2.汗气3.痰涕气味4.二便气味5.经带气味6.病室气味一般而言，各种排泄物与分泌物，凡有恶臭者多属实证、热证；凡带腥味者多属虚证、寒证。返回目录返回本节第三节问诊问诊，是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。返回目录十问歌•一问寒热二问汗，三问头身四问便。•五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。•九问旧病十问因，再兼服药参机变。•妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。•再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。返回目录返回本节第三节问诊一、问寒热•寒—恶寒和畏寒。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。•热—实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。返回目录返回本节•恶寒发热表证（表寒表热）•但寒不热里寒证（实寒虚寒）•但热不寒里热证（实热虚热）•寒热往来半表半里证返回目录返回本节一、问寒热二、问汗•表证辨汗无汗为外感风寒；有汗为外感风热或表虚证。•里证辨汗自汗，汗出不已，动则加重，多为气虚，阳虚所致。盗汗，睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚内热所致。•局部辨汗头汗，阳热或湿热。半身汗出，痰湿或风湿阻滞，或中风。手足心汗出，脾胃湿热或阴经郁热。返回目录返回本节三、问疼痛（1）疼痛的性质•新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按——实证。•久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按——虚证。•胀痛，痛处不定——气滞。•刺痛，痛处固定——瘀血。•冷痛——寒•灼痛——热•重痛——湿•游走痛——风•酸痛——湿阻或肾虚返回目录返回本节（2）疼痛部位头痛•太阳经头痛—痛连项背。•阳明经头痛—痛在前额或连及眉棱骨。•少阳经头痛—痛在两颞或太阳穴附近。•太阴经头痛—头痛而重，腹满自汗。•少阴经头痛—头痛连及脑齿。•厥阴经头痛—痛在巅顶，牵引头角。返回目录返回本节三、问疼痛四肢痛（多见于痹证）：•游走痛—风胜（行痹）；•剧痛喜暖—寒胜（痛痹）；•重着而痛—湿胜（着痹，湿痹）；•红肿热痛—热胜（热痹）；•足跟痛或胫膝酸痛—肾虚。返回目录返回本节三、问疼痛四、问饮食口味1.食欲和食量2.口渴和饮水3.口味返回目录返回本节五、问睡眠失眠实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡虚证：心血不足，阴虚火旺实证：痰湿内盛，困扰心神返回目录返回本节六、问二便⒈问小便•小便色黄而短小者——热证。•尿白而清长——寒证。返回目录返回本节⒉问大便•便秘久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。•泄泻大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。大便酸臭为食滞。久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。黎明前腹泻为肾阳虚。腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。大便脓血，里急后重为痢疾。返回目录返回本节六、问二便七、问小儿及妇女⒈问小儿2.问妇女⑴月经⑵带下返回目录返回本节第四节切诊切诊，包括脉诊和按诊，是医生运用手和指端的感觉，对病人体表某些部位进行触摸按压的检查方法。返回目录一、脉诊（一）脉象的形成原理与脉诊的临床意义（二）脉诊的部位和方法•脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。•切脉方法：时间、手法、指法返回目录返回本节切脉注意①病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一水平线上，手掌心向上，前臂平放。②运用三种指力。先浮取（举），再重取（按），后中取（寻）。寸关尺三步，每部有浮中沉三候，谓之三部九侯。③环境要安静。④诊脉时间不少于一分钟。返回目录返回本节一、脉诊（三）正常脉象三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。返回目录返回本节一、脉诊（四）常见病脉及主病浮脉•脉象：轻取即得，如水上浮木。特点是脉搏显现部位表浅。•主病：