中医伏邪理论与温病

中医伏邪理论与温病温病教研室张诏伏的概念在“伏邪”中“伏”的含义是隐匿潜藏，是机体对致病因素弱效应作出的概括。“伏”是一种特定的状态，是在无明显外在表征的情况下对某种存在的一种推断。“伏”有两大特征：一是不易察觉即隐匿潜藏，二是在一定条件下可以转变，外显，即病机已经启动，邪气伺机而发。邪的概念邪泛指各种致病因素和各种产物。邪有“无形之邪”，包括四时不正之气，即除湿外之五淫；“有形之邪”包括湿、邪毒、寄生虫、痰、瘀和人体各种留而不去的异常的排出物；从性质上分，邪可分为“阳邪”、“阴邪”；从部位上分，邪可分为“内邪”与“外邪”，进而可分为五脏六腑之邪、四肢百骸之邪、气血之邪、经络之邪。伏邪的概念《内经》时代，伏邪概念已有萌芽，但是当时限于科学发展水平，尚未出现伏邪概念的可操作性定义。中医伏邪概念在《伤寒论》中首次有了其独立的文字符号，即“伏气”。“伏气”是对《伤寒论》之前伏邪概念的总结，是当时能够概括与说明伏邪概念内涵的最佳语言文字符号，在此后的很长一段时期，伏邪概念一直沿用“伏气”这一语言文字符号进行表述。自《伤寒论》之后，历代医家将所有与伏邪相关的概念或统称“伏气”，分别称其外延为“伏寒”、“伏阳”、“伏暑”等。直至明末，吴又可著《温疫论》时，“伏邪”概念才出现了“伏”与“邪”联用的语言文字符号。“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何得能解，必俟其伏邪渐退，……”这里伏邪是指感受“杂气”后，潜伏于半表半里的深伏的致病因素。清代《伏邪新书》是关于伏邪的专著，实为温病学著作。伏邪理论与温病温病理论肇始于“伏邪”内经中记载了的“冬伤于寒春必病温”“故藏于精者春不病温”成为温病伏邪病因学说最早的记录。此后伏邪发病说在温病病因中占有统治地位。直至明清两代新感温病学说的兴起，伏邪学说日渐衰微。伏邪发病三要素根据中医发病学的观点，将众多影响伏邪潜伏发病机理的因素概括为正气邪气环境邪气邪气在伏邪疾病的发生发展中起着重要的作用，伏邪是否潜伏或者发病是伏邪三要素共同作用的结果。感受邪气，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气以及外在环境发生相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据。其中邪气能够从邪伏部位、邪气强弱、邪气性质影响伏邪潜伏。邪伏部位石寿棠在《温病合编》中提出“寒邪伤于骨髓，骨髓属少阴肾经，邪入至深，不能即发，……若冬伤于寒，寒入太阳，太阳主表，随感而发”，解释了邪气即感即发和邪气感而不发的区别是邪气潜伏部位不同，伏邪得以潜伏的原因是邪气潜伏位置较深。邪气强弱雷丰在《时病论》论述了“冬伤于寒”之“寒”有“微寒”和“甚寒”的区别。“微寒”暂时潜伏于机体的某个部位，并且随着时间的推移，发生着各种变化。伏邪已经不是冬日感受到的“微寒”之邪了，而是在正气和自然环境共同作用下，在机体内郁而化热的“伏热”。邪气性质吴又可云“若其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。”表现出出的症状如吴有性所言：“当觉肌肉粟起，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒，脉浮而数，脉紧无汗为伤寒”正气正气，指人体禀赋素质，包括人体脏腑功能、气血盛衰，以及所具备的天然抗病能力、适应能力和自身调节能力。中医理论认为“正气存内，邪不可干”。吴又可在《温疫论》也强调机体抵抗力的重要性，认为：“本气充满，邪不易入”，机体抵抗力强，则虽有接触传染的可能，但不大会发病。不同的人感受相同的致病因素，由于机体正气状态不同，机体感邪后是否立即发病或者晚发，发病后所出现的症状也各不相同，例如“昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病”,正气所处的状态对于是否发病起到的关键作用。环境因素自然环境即包括机体四时气候的寒温变化和新感之邪。自然环境的改变可作为诱因影响疾病的发生、发展。环境发生由寒到温的改变，伏邪除了在机体内发生着各种动态的变化外，还在四时感受到新邪引动而发。寒温变化在“冬伤于寒，春必温病”的过程中，如《温热经纬》中曰：冬寒伏于少阴，郁而化热，乘春阳上升而外发。分析这句话，伏邪最初潜伏在少阴，在正气与逐渐温暖的自然环境的作用下，在体内发生着由寒变为热的一系列变化，待到春日温暖之气吸引而发。冬日过渡到春季，气候特征发生改变，机体正气状态亦发生着相应的变化，这是因为“及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动”。这时伏邪发为温病是由于外界气候由寒变温引起的。外邪引动伏邪受到新感诱发，邪的力量大大增加，而正气在伏邪潜伏的过程中受到消耗与损害，正邪对比力量严重失衡，从而引发“新感引动伏邪”之病。明·汪石山曰：“苟但冬伤于寒，至春而发，不感异气，名曰温病，病稍轻。温病未已，更遇温气，变为温毒……此伏气温病也。”典型伏邪温病论治以春温为例一、概述（1）1定义：是感受温热病邪所引起的发生于春季的一种温病。2历史沿革：（1）《素問·陰陽應象大論》”冬傷於寒，春必病溫”《素問·金匱真言論》“夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫”（2）郭雍《伤寒补亡论》中列春温专节，从而确立春温病名；（3）王履认为病机特点为“热邪自内达外”从而确立了“清里热”为主的治疗原则。（4）叶天士《三时伏气外感篇》：“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，”其治法“昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热”。3现代医学范畴流感流脑败血症等一、概述（2）二、病因病机（1）（一）病因与发病冬伤于寒冬不藏精伏藏少阴化热春阳气↑里热外达春必病温外因内因伏邪温病自发或引发气营二、病因病机（2）（二）病机演变温热病邪阴精亏耗里热炽盛阳盛邪实阴虚邪实热郁气分热在营分热入血分热灼真阴热郁胆腑热郁胸膈热灼胸膈阳明热盛无形有形热灼营分热闭心包内闭外脱热盛迫血热与血结热盛动风阴虚火炽热灼真阴虚风内动邪留阴分四、治则治法本病初起临床特点——里热阴伤1.清泄里热为主苦寒为主（热郁于内）2.并佐以养阴透邪养阴（甘寒）透邪（辛味）注意：对于里热由新感引发者，里证重者，应以清里为主，兼以解表；表证重者，应以先解表，或者表里双解。五、辨证论治（一）初发证治1.气分郁热【主症】热、苦、烦、渴、赤——热邪燔灼于里伤津胸胁不舒、干呕——热郁胆腑胃失和降舌红苔黄、脉弦数——热郁少阳之征【治法】苦寒清热、宣郁透邪【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方（《温热逢源》）黄芩——清泄里热（入肺、肝胆、大肠经）豆豉——宣透郁邪玄参——养阴清热白芍、甘草——酸甘化阴邪热阴伤五、辨证论治叶天士：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。”柳宝诒:“治伏气温病，当步步顾其阴液，……愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。”五、辨证论治2.卫气同病（表寒里热）【主症】发热恶寒、头身痛、无汗——表寒腹胀，便干，渴，唇焦——里热【治法】解表清里【方药】（1）葱豉桔梗汤加黄芩葱白、豉、薄——辛散外邪桔梗、甘草——宣肺利咽连翘、竹叶——清透热邪栀子、黄芩——清泄少阳邪热—清热↓解表达邪↑五、辨证论治（2）增损双解散荆、防、薄、连——疏风解表石膏、桔梗芩、连、栀大黄、芒硝滑石升降散——升清降浊芍、归——滋阴养血甘草泄热解毒泄热通便清热利水3.热灼营分[症候与病机]身热夜甚，舌绛——热入营分口干咽燥不甚渴饮，脉细数——营阴被灼心烦，甚或谵语或昏愦不语——营热扰心斑疹隐隐——营热窜络3.热灼营分“身热夜甚”的机理：卫阳昼行于阳，夜行于阴，营分属阴，入夜卫阳则与停留在营分之邪相争，故见身热夜甚。“口干不甚渴饮”的机理：①邪热蒸腾营阴上潮于口（吴瑭）②邪热在营，主要耗伤营阴，并非胃津3.热灼营分[治法]清营泄热[方药]清营汤（《温病条辨》）犀、连、丹——凉营解毒清心除烦①玄、地、麦——滋阴凉营②银、翘、竹——清透邪热③加减法：身热夜甚不显，舌鲜绛，可以③组药物为主；若舌质绛而干，阴伤明显，可以②组药物为主；若火毒重，烦躁发斑，则应以①组药物为主3.热灼营分临床运用：1.本方主治热灼营分，舌象必为干绛而少苔，若舌绛苔白滑或灰滑，多为痰湿内阻之征，不可误用。用之则助湿恋邪。如吴鞠通：“绛而白滑，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎。”3.热灼营分2.初起病发营分者，应以透邪为要，可用《肘后备急方》所载黑膏方（鲜生地与豆豉同捣），豆豉透邪，鲜生地滋阴，有透邪不伤阴，滋阴不恋邪之妙。3.方中黄连苦燥，营阴耗伤重者，可遵鞠通“去黄连，不欲其深入”之旨。3.热灼营分4.丹参苦能降泄，微寒清热，如心肝二经血分。用活血化瘀，凉血消肿，清心除烦之功。本方用其凉血散血，清心除烦之功。若舌色深绛，斑出显露，可加丹皮、赤芍等药以加强凉血散瘀之效。功同四物，实指丹参可“去瘀生新”未免过誉。临床广泛用于瘀血疼痛的治疗。（二）邪盛气分1.热郁胸膈[症状与病机]身热，苔黄，脉数—热郁气分心烦懊憹，坐卧不宁—热郁胸膈,气郁不宣[治法]轻清宣气[方药]栀子豉汤豆豉—轻宣胸膈郁热—宣栀子—苦寒泄热除烦—泄宣泄相因清透并举（二）邪盛气分[临床运用]（1）本方仅适合气分邪热较轻热郁胸膈之证。因其邪热不甚，并偏上焦，故只宜轻清宣气，亦即《内经》”火郁发之”之意，而不宜苦燥寒滞。（2）临床可合舒肝方剂，用于治疗精神紧张等疾患。（二）邪盛气分2.热灼胸膈[症状与病机]身热不已—里热燔灼胸膈灼热如焚烦躁不安—热灼胸膈唇焦口干咽燥—里热伤津面红目赤口舌生疮牙龈肿痛—化火炎上便秘—里热波及肠腑，腑失通降舌红苔黄脉滑数—里热燔灼之证（二）邪盛气分[治法]清泄膈热胸膈热盛，非清不可；肠中腑实，非功不可[方药]凉膈散连翘竹叶薄荷—清上焦火热栀子黄芩—清泄胸膈郁热大黄芒硝甘草—泄热通便—清上泻下以泻代清（二）邪盛气分3.阳明热炽（略）4.热结肠腑（1）阳明腑实，兼阴液亏损[症状与病机]潮热腹痛腹满便秘—阳明腑实口干唇裂舌苔焦燥——阴液亏损脉沉细——腑实阴亏之证（二）邪盛气分[治法]滋阴增液攻下腑实[方药]增液承气汤（《温病条辨》）玄参生地麦冬——滋阴增液大黄芒硝——泄热软坚攻下腑实[临床运用]（1）可先重用硝、黄，待大便通后，减硝黄用量，加大增液汤用量（二）邪盛气分（2）若下后邪实已去，大便复闭，口燥咽干，脉沉而弱者，属阴液不足，肠道失润。即所谓“无水舟停”。可用滋阴润肠，即“增水行舟”之法，此时不可再用硝黄攻伐伤正。代表方：增液汤玄参生地麦冬—清热滋阴润肠通便王瑟庵在论下后用药时说：“滋阴不厌频繁，攻下切须慎重”（二）邪盛气分（3）吴瑭云：“此方……，妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”（二）邪盛气分（2）阳明腑实，兼气液两亏[症状与病机]前证+倦怠少气，脉沉弱或者沉涩—正气虚弱[治法]攻补兼施[方药]新加黄龙汤（二）邪盛气分大黄芒硝—攻下腑实—热结增液汤当归海参—润肠通便—液亏“再加海參者,海參鹹能化堅,甘能補正,按海參之液,數倍於其身,其能補液可知”当归补血活血，又能润肠通便人参甘草—益气—气虚姜汁—宣通胃气（“微點薑汁,宣通胃氣,代枳朴之用,合人參最宣胃氣。”）（二）邪盛气分（3）阳明腑实，兼小肠热盛[症状与病机]阳明腑实证+小便短赤涩痛，时烦渴甚—小肠热盛下注膀胱，伤津[治法]通大便之秘泻小肠之热[方药]导赤承气汤硝黄连柏赤生地（二）邪盛气分[临床运用]①温热病小便不利——忌淡渗《温病条辨·中焦篇·三十》：“溫病小便不利者,淡滲不可與也,忌五苓八正輩。”（二）邪盛气分②单纯热盛阴伤致小便不利—冬地三黄汤《温病条辨·中焦篇·二九》：“陽明溫病,無汗,實證未劇,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黃湯主之。”增液汤+芦根+“三黄”+银花+生甘草（二）邪盛气分《吴鞠通医案·卷一·暑温》“甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在温热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药泄小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘