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铜川矿务局中心医院重症医学科手杖圈成果汇报主题：提高ICU护士洗手依从性时间：2015.7.6--2015.10.31洁手除障去疾病，天使挥杖保健康手杖圈活动步骤10、检讨与改进9、标准化8、效果确认7、对策实施与检讨6、对策拟定5、解析4、目标设定3、现状把握2、拟定活动计划书1、主题选定2015.7.6-8.222015.8.23-9.30PDCA2015.10.1-10.242015.10.25-10.31制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20我们的团队郭红护师本科李豆敏主管护师本科王秋丽护师本科王亚丽护师本科吴晶静护师本科杨梦莹护师本科侯琳护师本科辅导员毕素锦圈长制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20品质团队本科制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20主题选定制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-202015年7月6日，召开第一次圈会。主题选定主题可行性重要性圈能力迫切性总分提高清醒患者沟通效果满意度21272729104降低给药中不良事件的发生率21292729106减少患者坠积性肺炎的发生率27292731114提高护士洗手的依从性33293133126降低中心静脉导管感染发生率31292931120降低标本漏检发生率31273127116评分方法分数可行性重要性圈能力迫切性5很可行很重要能胜任很急迫3可行重要尚能胜任一般急迫1不可行不重要无法胜任不急迫选题理由参考文献：车莹．医务人员手卫生依从性现状及影响因素．当代护士，2012，(11)：12—13．参考文献：李六亿．我国手卫生的现状、问题与改进对策．中国护理管理，2008，8(1)：17—19．选题理由对患者而言强化手卫生，控制院内感染，是患者安全的保障。对护士而言提高自身素质，提高自觉性和积极性，增强自我价值观及自我管理的能力。制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20圈名确定候选圈名投票排名手杖圈311七彩泡泡圈264爱心圈225守护圈303救生圈264LoveHeart圈186秒手回春圈302制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20圈徽意义衣袂飘飘、面容祥和的天使手中执手杖翩跹而来，在画面中涂抹出明艳的色彩。天使手中的手杖轻轻一挥即可令万物复苏，重获生机。历来我们的医务人员总是被各界誉为白衣天使，我们的工作也的确如天使一般将患者拯救于危难之间。“手杖”既是“手障”的谐音，更是指医护人员既凭借“医术之杖”挽救患者的生命，又用洗手保障病人医疗安全，保证患者的健康。洁手除障去疾病，天使挥杖保健康。制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20计划进程表（甘特图）时间步骤7月8月9月10月方法责任分配2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周头脑风暴全体圈员计划拟定甘特图李豆敏现状分析柏拉图全体圈员目标设定条形图全体圈员分析原因鱼骨图全体圈员对策拟定PDCA全体圈员实施与检讨PDCA全体圈员效果确认柏拉图雷达图全体圈员标准化标准制定全体圈员检讨与改进头脑风暴全体圈员制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20主题选定现状把握手卫生依从性：是指医务人员能够坚持必要的洗手次数，且洗手的步骤，时间和范围都符合规定。实际执行手卫生数手卫生依性=×100%应执行手卫生数参考：胡必杰等主编.手卫生最佳实践【M】.上海：上海科技出版社，2012.6；制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20现状把握（洗手正确流程图）洗手时间＞15s遵循七步洗手法制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20现状把握（查检表）制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20现状把握（数据收集结果）收集数据时间2015.7.19-2015.7.25地点重症医学科数据收集人李豆敏，王秋丽收集对象正在工作需要进行手卫生的护士和实际执行手卫生的护士。收集数据原因对护士手卫生的依从性进行调查方法自制查检表，对需要执行手卫生的操作项目进行统计。统计结果共监测需执行手卫生护士人次数52人，按要求执行人数29人.制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20现状把握（查检表）A要求≥95%制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20手卫生依从性=（29÷52）×100%=56%现状把握（数据结果分析）改善前手卫生不合格收集汇总表护士未执行原因影响例数百分比累计百分比监督不严11人48%48%观念不强6人26%74%洗手设施不方便3人13%87%不清楚什么时候需要洗手2人9%96%其他1人4%100%制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20名称执行人次数构成比执行手卫生2956%未执行手卫生2344%合计52100%现状把握（数据结果分析）改善前柏拉图制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20目标设定（圈能力评估）圈员姓名解决问题能力个人素质修养沟通协调能力责任心自信心团队合作能力品管手法掌握程度积极性李豆敏4.5554.554.54.54.5王秋丽3.54445444王亚丽3.54.53.54.534.544郭红433.54.53.543.54.5杨梦莹3.543.5444.543.5吴晶静443.53.534.53.53.5侯琳3.5433.543.53.54.5平均分3.843.74.13.94.23.84.1手杖圈能力为79%制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20目标设定（目标值设定）现况值=护士执行手卫生依从性为56%改善重点=监管不严、护士未形成洗手习惯累积影响度为74%圈能力=79%目标值=现况值+（1-现况值×改善重点×圈能力）=56%+（1-56%×74%×79%）=82%改善幅度=（目标值-改善前）/改善前×100%=（82%-56%）/56%×100%=46%解析制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20解析为什么监管不严管理人员护士方法环境不重视手卫生工作繁忙，过分依赖质控护士护士思想不重视护士工作忙没有形成严格执行手卫生的环境检查时机不正确检查工作流于形式对有效检查方法未掌握质控人员工作责任心欠缺培训不足，护士未意识到后果无规范的监管要求手卫生相关的制度规范不全未合理分配工作时间物品配备不全缺乏对病人保护意识缺乏管理意识制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20解析为什么护士洗手观念不强人员方法工作环境过于依靠薄膜手套未意识到重要性培训不到位护士工作忙物品配备不全缺乏激励机制同事间同时违规，互相影响无相关奖罚制度没有养成良好手卫生习惯对新入科护士存在“培训死角”缺乏醒目标识未重视标示重要性手卫生相关知识缺乏未足量、及时配备洗手用品生活操作多惰性思想制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20解析（要因圈选过程）特性要因图中的全员打分情况总分排名选定编号中原因小原因123456712环境1.同事之间违规环境相互影响53555553322.整体监管环境差1155111151134意识1.对患者保护意识不强313131113122.对自己保护意识不强33335332375重视1.科室领导对手卫生重视不够111111171562.护士对病人缺乏保护意识31111119147制度1.缺乏管理制度555555535182.没有激励机制3111113111393.未进行质量持续改进管理3311313151110认知1.对手卫生重要性缺乏了解33331131710112.担心伤害皮肤5333533256123.认为戴手套可以代替洗手555333327513培训1.缺乏手卫生相关知识3333353237142.对低年资、新入科人群培训不够5535355313153.对进入ICU的外科室人员缺乏培训335333121816洗手用品1.洗手液补充不及时3333333218172.不符合要求3333331199183.洗手液数量不足5355335294说明：以5-3-1评价法进行要因圈选，圈员共7人，总分35分，以80/20定律28分以上为要因。制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20真因验证改善前柏拉图制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-207443235%75%90%100%55%012345678缺乏管理制度习惯性违规洗手设施不方便对洗手知识未掌握保护自己意识不强未执行原因真因验证原因例数0%20%40%60%80%100%120%累计百分比对策拟定一问题原因分析对策方案实施计划负责人原因说明监管不严管理人员未有效管理管理人员思想未重视1.科主任、护士长每周不定时参于手卫生检查。2.召开会议，全体人员讨论不按要求执行手卫生对病人的危害。3.每周检查后现场奖优惩差，并就问题对当事人指正.4.科室制定手卫生相关的奖罚制度，进行警示.2015.8.11-9.11李豆敏王秋丽没有良好的环境促进护士执行手卫生规范同事之间违规行为相互影响1.组长负责带领大家一起做卫生手消毒后再接触下一病人。2015.8.11-9.11侯琳王亚丽郭红吴晶静2.每周检查后现场奖优惩差，并就问题对当事人指正。科室缺少提醒洗手环境1.将洗手标志、圈徽悬挂于床头，提醒大家洗手。2.科室对薄膜手套使用做出规定，符合才可使用.2015.8.11-8.13李豆敏王秋丽对策拟定二问题原因分析对策方案实施计划负责人原因说明护士洗手观念不强手卫生相关知识缺乏培训存在死角1.培训后重点提问低年资护士，评估其掌握情况。2.日常工作中重点检查低年资护士执行情况。2015.8.9-9.30李豆敏王秋丽洗手用品管理不科学配备不足，未确立专人管理1.给入室处、走廊悬挂多个洗手液，方便使用。2.科室购买洗手小设备方便使用，规范科室手卫生设备.3.冬天准备温水，给工作人员发放护手霜.2015.8.9-9.30李豆敏王秋丽侯琳制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20对策实施一对策实施与检讨一重点整改一名称管理人员未有效管理主要原因管理人员不重视手卫生管理PC改善前：1.科主任、护士长未参与手卫生依从性检查，检查工作形式化。2.没有相关奖惩制度，查出来问题不能引起足够重视。对策实施：1.每周科主任、护士长和感控护士一起不定期抽查医护人员手卫生执行情况，检查完毕就所查问题当场开会分析，并向当事人指正。2.每次评选出执行到位和执行较差护士一名并配发标志。对策实施：责任人：李豆敏，王秋丽地点：责1、2病房，护办室实施时间：8月11日,8月18日，8月25日9月1日，9月8日，9月11日对策效果确认8—10月组织检查6次，违规人数逐渐减少至零。对策处置A经效果确认，为有效对策D确认人：李豆敏，王秋丽对策实施二对策实施与检讨二重点整改二名称洗手用物管理不科学主要原因未设立专人管理，配备不全，补充不足C改善前：1.用过的肥皂放在潮湿的肥皂盒中，易生长细菌交叉感染；2.手消液放在洗手池边沿不稳定，不易使用；3.洗手液配置数量不足，需要洗手时不能马上行。对策实施：1.撤去肥皂盒，改用洗手液，防止细菌感染。2.科室购买卫浴挂件装订上墙，美化洗手池环境，方便洗手液、手消液放置；3.科室走廊、治疗室、处置室、办公室门口固定洗手液。对策实施：责任人：李豆敏，王秋丽地点：护办室、治疗室、处置室、走廊实施时间：8月11日—9月11日对策效果确认对策处置A检查人：李豆敏，王秋丽经效果确认，为有效对策。DP对策实施三制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20对策实施与检讨三重点整改三名称无良好的环境促进护士规范执行主要原因同事之间互相违规负影响；缺少提醒标识。经效果确认，为有效对策。C改善前：1.培训手卫生相关知识后，提问知识掌握到位，但是在实际工作中，仍然未按照标准执行；2.交接病人时部分护士未按照要求