多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）华中科技大学同济医学院附属同济医院ICU严丽病例1男性患者，51岁。既往有心肌梗塞，糖耐量异常病史。此次因“排便异常半年”就诊。肛门活检为：肛管低分化腺癌。术后第3天，开始出现高热，休克，一过性的肾功能不全BUN14mmol/l,Cr178mmol/l，呼吸衰竭(需要呼吸机辅助通气),神志模糊。当时体检发现肛周有巨大脓肿，急诊行手术切排引流。术后肾功能逐渐恢复，顺利脱离呼吸机，神志完全转清，体温恢复正常，步行出院。病例2男性患者，既往体健。车祸致脑挫裂伤，脾破裂、肝挫裂伤，十二指肠穿孔，多发性骨折。车祸当时存在休克，呼吸衰竭。以多发伤，创伤性湿肺术后转入ICU。转入后查血存在肾功能不全，一度无尿，行CRRT一月后，痊愈出院。病例3女性患者，31岁。孕8月车祸致3级脑外伤。当时无休克过程，神志清楚。入院后3天神志转为昏迷，急诊CT发现脑出血。行去骨瓣减压术。术后第2天出现肾功能不全、肝功能不全转我院。转入后当晚出现ARDS、心功能不全、休克，家属放弃治疗，自动出院。病例4老年男性患者，有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞病史。因“再发意识障碍1小时”入院。CT提示“脑梗塞”。入院当天因消化道出血，转入ICU。转入后第5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸机。入院时肾功能正常。入院后第4天开始出现肾功能不全，开始CRRT。B超提示双肾体积缩小。概念MODS是SIRS进一步发展的严重阶段，指机体遭受严重创伤、休克、严重感染及外科大手术等突然打击后，同时或先后出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境的稳定的综合征。全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrom,SIRS)指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：①T38℃或36℃，②HR90bpm，③R20bpm或PaCO232mmHg，④WBC12×109/L或4×109/L，或幼稚杆状白细胞10%。SIRS的临床分期SIRS：SIRS早期SevereSIRS(败血症综合征)：败血症+精神状态异常、低氧血症、高乳酸血症、少尿SIRSinducedHypotension(早期败血症休克)：败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对补液和/或药物治疗效果好SIRS的临床分期SIRSShock(难治性败血症休克)：早期败血症休克+血压下降、微循环充盈差，持续1小时，需要正性血管活性药物MODS(多器官功能障碍综合征)：发生DIC、ARDS以及肝、肾和脑功能障碍及其间的任何组合Death(死亡)认识过程MODS原发致病因素是急性的，继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS致病因素与发生MODS必须间隔一定时间，常呈序贯性器官受累。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS与慢性器官衰竭的区别MODS发病前大多器官功能良好，休克和感染是主要病因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初的打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应。MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染和支持治疗难以奏效，死亡率很高。而慢性器官衰竭则可通过适当治疗反复缓解。MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般可以逆转，一旦治愈，不会复发，不会转入慢性。病因原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。器官功能障碍由损伤本身造成，故早期出现。原发的MODS在发生发展的过程中SIRS不如继发的显著如：创伤所导致的肺挫伤，同时骨骼肌破坏产生大量肌红蛋白引起的急性肾功能衰竭，大量输血诱发的凝血障碍继发性MODS常为原发损伤引起SIRS，而后MODS病因1.组织损伤严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。2.感染为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。3.休克尤其创伤出血性体克和感染性休克。4.心脏、呼吸骤停后造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。5.诊疗失误在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输血、输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。高危因素复苏不充分或延迟复苏持续存在感染灶基础脏器功能异常年龄≥55岁营养不良肠道缺血性损伤应用糖皮质激素DM恶性肿瘤药物应用不当（大剂量应用缩血管药、长期应用抗生素）发病机制失控的全身炎症反应炎症细胞激活和炎症介质的异常释放炎症反应的基本因素：刺激物：感染、创伤等炎症细胞：巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞、血小板、内皮细胞炎症介质：TNF、IL、PAF、LTs、PGs、黏附分子、自由基、溶酶体酶、蛋白酶、缓激肽、补体系统。它们之间形成瀑布样连锁反应，使炎症反应失控。靶细胞：器官或系统的实质细胞、EC效应：微循环障碍和内脏器官代谢功能和形态损伤；凝血功能紊乱、微血管微血栓形成。创伤感染休克局限炎症细菌毒素氧自由基补体凝血系统活化足够的免疫反应全身过度反应炎症控制细胞素释放其他激发因素全身性感染/SIRS组织损伤MODS失控全身炎症反应的发生机制二次打击或双相预激学说肠道细菌、毒素移位代偿性抗炎症反应综合征基因表达的特性二次打击或双相预激学说创伤、感染等早期病损为第一次打击，虽然神经内分泌和免疫系统导致了炎症反应，但程度有限。此阶段的器官损害不严重第一阶段被动员起来的处于“预发状态”炎症细胞再次被刺激可超量的释放细胞和体液介质使炎症反应放大，并形成“瀑布效应”，从而使打击远大于第一次。所参与的系统也不只限于免疫系统，内皮系统、凝血系统等均被累及。创伤感染休克第一相打击炎症预发状态局部炎症反应细胞素释放肺、肠道、肝等器官MODS感染坏死组织缺氧第二相打击细胞素超量释放肠道细菌/毒素移位理论依据：1.约1/3的菌血症死于MODS而未发现明确的感染灶。在MODS发病中，肠道不仅是靶器官，而且是机体最大的细菌和毒素库，是MODS患者的菌血症来源。2.肠道对缺血、再灌注损伤最敏感，加之长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。严重创伤、感染、休克、大手术应激时，胃肠功能障碍发生率达50%左右。3.在创伤或感染动物模型中，细菌或毒素移位已被证实；4.应用肠道营养，保持肠粘膜的完整性，可降低感染的死亡率。代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）1996年，在临床抗炎治疗屡遭失败，Bone提出了CARS的假说：致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性基于人们对MODS的认识,炎症物质拮抗剂在临床研究中还存在许多问题,甚至个别研究报道病死率反而有所增加,由此迫使人们进行更深入的探索和研究,人们发现机体受细菌毒素、组织损伤打击后,出现一过性细胞免疫功能降低及细胞因子释放能力下降,有学者称之为/免疫麻痹,因而机体对感染易感性增强;机体在细菌毒素、组织损伤刺激后,不仅释放炎症物质,引发SIRS,同时机体能释放大量的内源性抗炎介质,该物质可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损伤的主要原因;临床常用炎症介质拮抗剂,加重机体免疫功能损伤代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）机体在致炎因素作用启动SIRS的同时，CARS也伴随发生。如果两者处于动态平衡，稳态得以支持，MODS不会发生；两者失衡，引起稳态失衡，导致CHAOS变化。C:cardiovascularcompromiseSIRSH:homeostasisSIRS/CARSA:apoptosisSIRSO:organdysfunctionSIRSS:suppressionofimmunesystemCARS致炎与抗炎反应平衡的致MODS作用致炎反应抗炎反应MODSSIRSCARS平衡or自稳态恢复心血管损害细胞凋亡多器官功能障碍免疫抑制代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）CARS诱发MODS的三个阶段局部炎症反应有限全身炎症反应SIRS/CARS失平衡：①大量炎性介质进入循环，抗炎介质不足以抵消其作用——SIRS②内源性抗炎介质释放过多导致CARS，其结果是炎症反应失控，细胞因子保护作用变为损害性作用，局部或远端脏器受损，导致MODS。或者因为免疫功能低下引发Sepsis或MODS基因表达的特性目前已经证实，炎症表达的控制基因确实具有多态性TNFα的表达差异与HLA-DR等位基因有关TNFβ2的基因型是全身性感染病人拥有较高TNFα水平和不良预后的基因标志个体基因特征在全身炎症反应中确实发挥作用MODS的临床特征：▇Deitch关于临床特征的概述：1、衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。2、从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一定的间隔。3、并非所有的病人都有细菌学证据。4、30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。5、明确并治疗感染未必能改善病人的存活率。其他特征：1．病理学上缺乏特异性，主要发现是广泛的细胞炎症反应，炎症细胞浸润组织细胞水肿，器官湿重增加等。2．MODS来势凶猛，病情发展急剧，难以被迄今的器官支持所遏制，死亡率高。3．MODS虽然凶险，但毕竟是炎症反应，只要能早期有效控制炎症的发展，有希望逆转，且一旦治愈，一般不会遗留器官损伤的痕迹。MODS的临床表现全身炎症反应综合征多系统器官功能障碍SIRS的临床表现①循环不稳定②持续高代谢SIRS的临床表现循环不稳定：多种炎症介质对心血管系统的作用，导致高排低阻的高动力循环状态。CO可达10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升压维持。这种高心排是以提高心率获得的，而射血分数却低于正常SIRS的临床表现持续高代谢：于饥饿状态有本质的区别持续的高代谢：基础代谢率达正常的1.5倍以上。耗能途径异常：①大量分解蛋白质获取能量；②糖利用受限；③脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra称之为自噬现象，从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链AA↓、芳香族AA↑、高血糖、高乳酸血症。外源性营养底物反应差：即补充外源营养不能有效阻止自身消耗。MODS的诊断标准（修正的Fry-MODS诊断标准）系统或器官诊断标准循环SBP90mmHg1小时，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸低O2-血症，PaO2/FiO2≤200mmHg（无论是否应用PEEP），X线出现双肺浸润，PCWP≤18mmHg（或无左房压力升高的证据）肾脏Cr177μmol/L（2.0mg/dl）伴少尿或多尿或需血液净化治疗肝脏BIL34.2μmol/L（2mg/dl）、转氨酶大于正常值2倍以上或出现肝昏迷胃肠上消化道出血，24小时出血量400ml，腹胀、不能耐受进食，或出现消化道坏死或穿孔血液PLT50×109/L或出现DIC代谢高血糖需用RI，或出现骨骼肌萎缩、无力表现中枢Glasgow评分7分MODS的诊断：完整诊断：诱因+SIRS+多器官功能障碍MODS治疗原则：一、控制原发病。①存在严重感染者，积极引流感染灶，并根据药敏结果应用有效抗生素；②创伤者，积