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2020/2/2712020/2/272肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌激素的总称,属甾体类化合物。肾上腺位于肾脏的上方，分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。2020/2/273AdrenalGland2020/2/274肾上腺皮质由外向内依次分为：1、球状带：盐皮质激素（醛固酮、去氧皮质酮）。2、束状带：糖皮质激素（氢化可的松、可的松）。3、网状带：性激素。2020/2/275肾上腺皮质激素的分泌有昼夜节律：凌晨0点血浆浓度最低，然后逐渐↑，上午8～10点最高。临床常用的皮质激素主要是糖皮质激素。2020/2/276前CRH2020/2/2772020/2/278【化学结构及构效关系】ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD肾上腺皮质激素的基本结构为甾核。1、必需基团：C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键。2020/2/279OOHOOOH可的松氢化可的松OOHOOHHO2、糖皮质激素：C17上有-OH；C11上有=O或-OH；如可的松和氢化可的松。3、盐皮质激素：C17上无-OH；C11上无=O或有O与C18相联。2020/2/27103、C1～2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；如泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。4、C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。如地塞米松、倍他米松和曲安西龙。2020/2/2711第一节糖皮质激素氢化可的松分泌量：正常：15～30mg/d。应激：200～300mg/d。糖皮质激素的作用：1、生理剂量：主要影响正常物质代谢。2、缺乏时：代谢失调，甚至死亡。3、超生理剂量：还有抗炎、抗免疫等药理作用。2020/2/2712【体内过程】1、po、注射均可吸收。po可的松或氢化可的松后1～2h血药浓度达高峰。2、氢化可的松进入血液后约90%与血浆蛋白结合，其中约80%与皮质激素运载蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合。CBG在肝脏合成，雌激素可促进其合成。肝、肾病时CBG↓，游离型激素↑。3、可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，故严重肝功能不全的病人只宜用氢化可的松或泼尼松龙2020/2/2713【药理作用】1、对代谢的影响（生理作用）：（1）糖代谢：↑肝、肌糖原含量和↑血糖。机制：①促进糖原异生。②减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程。③↓机体组织对葡萄糖的利用。2020/2/2714（2）蛋白质代谢：促进分解，抑制合成。长期大量用糖皮质激素可使儿童生长减慢、皮肤变薄、肌肉消瘦、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。2020/2/2715（3）脂肪代谢：促进分解，抑制合成。长期大剂量使用可↑血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，使皮下脂肪分解，重新分布在面、胸、颈背、腹及臀部，形成向心性肥胖，表现为“满月脸，水牛背”。2020/2/2716（4）核酸代谢：通过影响敏感组织的核酸代谢，实现其对各种代谢的影响。如氢化可的松可诱导合成某种特殊的mRNA→表达一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质→抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取→细胞合成代谢↓。2020/2/2717（4）水和电解质代谢：①较弱的盐皮质激素样作用：保钠排钾②↑肾小球滤过率拮抗ADH③↓肾小管和小肠对钙的吸收骨质脱钙。利尿长期用药2020/2/27182、允许作用：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接作用，但可为其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。如糖皮质激素可↑儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素↑血糖的作用2020/2/27193、抗炎作用：特点：（1）作用强大。（2）抑制多种原因如物理、化学、生物、免疫等引起的炎症反应。（3）抑制炎症的全过程：在炎症早期可↓毛细血管通透性、抑制白细胞浸润及吞噬反应，↓各种炎症因子的释放，因此减轻渗出、水肿，从而改善红、肿、热、痛等症状。在炎症后期通过抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制肉芽组织增生，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。2020/2/2720但须注意，炎症反应是机体的一种防御性反应，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素若使用不当可致感染扩散，创面愈合延迟。2020/2/2721抗炎作用的基本机制是基因效应：糖皮质激素与胞浆内的糖皮质激素受体（GR）结合→影响基因转录（转录↑或↓）→改变介质相关蛋白水平→抗炎作用。2020/2/2722作用机理：糖皮质激素反应元件细胞质核染色质皮质醇类固醇反应成熟的mRNAmRNA转录2020/2/27234、免疫抑制与抗过敏作用：（1）对免疫系统的抑制作用：①干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖→淋巴细胞数量↓。②阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的聚集。2020/2/2724（2）抗过敏作用：在免疫过程中，抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-HT、SRS-A、缓激肽等→过敏反应。糖皮质激素↓上述过敏介质的产生，抑制因过敏反应而产生的病理变化→过敏症状↓。2020/2/27255、抗休克作用：常用于严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。大剂量糖皮质激素抗休克机制：（1）扩张痉挛收缩的血管、兴奋心脏→心力↑。（2）稳定溶酶体膜→↓心肌抑制因子（MDF）的形成。（3）抑制某些炎症因子的产生→↓全身炎症反应和组织损伤→微循环血流动力学恢复正常→改善休克状态。（4）↑机体对细菌内毒素的耐受力。2020/2/27266、其他作用：（1）退热作用：对严重的中毒性感染，常具有迅速而良好的退热作用。机制：①抑制体温调节中枢对致热原的反应②稳定溶酶体膜→↓内源性致热原的释放。2020/2/2727（2）血液与造血系统：刺激骨髓造血功能①RBC和Hb含量↑。②大剂量使血小板和纤维蛋白原↑→凝血时间↓。③中性粒细胞数量↑，但↓其游走、吞噬、消化和糖酵解功能→↓对炎症区的浸润及吞噬活动。④淋巴细胞↓：肾上腺皮质功能减退者，淋巴组织增生，淋巴细胞↑；而肾上腺皮质功能亢进者，淋巴组织萎缩，淋巴细胞↓。2020/2/2728（3）骨骼：长期大剂量应用，可出现骨质疏松。机理：①抑制成骨细胞活性→骨胶原合成↓②促进胶原和骨基质分解。③促进钙排泄→骨盐↓。2020/2/2729（4）中枢神经系统：中枢兴奋性↑欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常和癫痫。大剂量对儿童可致惊厥。机理：↓中枢GABA。2020/2/27301、替代疗法：急、慢性肾上腺皮质功能不全，脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。【临床应用】2020/2/27312、严重感染或炎症：（1）严重急性感染：主用于中毒性感染或伴有休克者。如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎及败血症等。注意：①在应用有效抗菌药物治疗的同时，可用糖皮质激素辅助治疗。②病毒性感染一般不用激素，以免用后机体防御能力↓使感染扩散而加剧。2020/2/2732（2）抗炎治疗及防止某些炎症后遗症：如结核性脑膜炎，脑炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、烧伤后疤痕挛缩等。早期应用糖皮质激素可防止后遗症发生（3）眼科应用：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。有角膜溃疡者禁用。2020/2/27333、过敏性疾病、自身免疫性疾病和器官移植排斥反应：（1）过敏性疾病：荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘和过敏性休克等，主用AD受体激动药和抗组胺药治疗，病情严重或无效时，可用糖皮质激素辅助治疗，通过抑制抗原-抗体反应而减缓组织损伤和炎症过程。2020/2/2734（2）自身免疫性疾病：严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合症等，应用糖皮质激素可缓解症状。多发性皮肌炎，首选糖皮质激素。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。（3）器官移植排斥反应：异体器官移植手术后的免疫性排斥反应，可用皮质激素预防。2020/2/27354、抗休克：（1）感染中毒性休克：在有效抗菌药物治疗下，及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素，见效后及时停药。注意：应在抗菌药物之后使用，在抗菌药物停药之前停用。（2）过敏性休克：糖皮质激素为次选药，可与首选药AD合用。（3）低血容量性休克：补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的糖皮质激素。2020/2/27365、血液病：儿童急性淋巴细胞性白血病（与抗肿瘤药联合用药）、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等的治疗。停药后易复发。2020/2/27376、局部应用：湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣等局部用药。肌肉韧带或关节劳损时，im，也可注入韧带压痛点或关节腔内。2020/2/2738【不良反应】1、长期大量应用引起的不良反应：（1）医源性（类）肾上腺皮质功能亢进：过量激素引起脂质和水盐代谢紊乱的结果表现：满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、浮肿、高Bp、低血钾、糖尿病等。停药后症状可自行消失。必要时加用抗高Bp药、抗糖尿病药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用KCl。2020/2/2739（2）消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。2020/2/2740（3）诱发或加重感染：长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是原有疾病已使抵抗力↓的白血病、再障、肾病综合症等更易发生。故结核病应合用抗结核药。（4）心血管系统并发症：长期应用，由于钠、水潴留和血脂↑可引起高Bp和动脉粥样硬化。2020/2/2741（5）骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓：机理:促进蛋白质分解、抑制其合成及↑钙、磷排泄。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可发生自发性骨折。抑制生长激素分泌和负氮平衡→影响生长发育。孕妇应用，偶致胎儿畸形2020/2/2742from‘Pharmacology’Rangetalfrom‘Pharmacology’Rangetalfrom‘Pharmacology’Rangetal2020/2/27432、停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全或危象。表现为：恶心、呕吐、乏力、低Bp、休克等，需及时抢救。机理：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。2020/2/2744防治方法：①缓慢减量停药，不可突然停药。②停用糖皮质激素后连续应用ACTH7d左右。③停药1年内如遇到应激情况，及时给予足量的糖皮质激素。停用激素后，垂体分泌ACTH的功能需3～5个月才恢复，肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6～9个月，甚至1～2年。2020/2/2745（2）反跳现象：突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。原因：病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制。措施：加大剂量再行治疗，等症状缓解后再缓慢减量、停药。3、糖皮质激素抵抗：大剂量糖皮质激素疗效很差或无效。2020/2/2746【禁忌证】严重精神病（过去或现在）和癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高Bp，糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等。病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。2020/2/2747【用法与疗程】1、大剂量冲击疗法：用于急性、重度、危及生命疾病的抢救。用法：氢化可的松静脉给药，首剂200～300mg，一日量可超过1g，以后逐渐减量，疗程3～5d。2020/2/27482、一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征等。用法：常用泼尼松po，开始10～30mg/d，tid，见效后，逐渐减量，每3～5d减量1次，每次按20%左右递减，直到最小有效维持量。2020/2/2749糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午8～10点为分泌高峰，随后逐渐↓，午夜12点为低潮，这是由AC