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护理业务学习脊柱结核病人的护理参加人员签名：护理业务学习注：总分100分，标准值≥90分（三门峡市中心医院护理部2013年9月23日修订）概论1业务学习目录2临床表现3辅助检查4护理要点概论骨与关节结核曾是非常多见的感染性疾病，由于抗结核药物的使用和生活条件的改善，骨与关节结核的发病率明显下降。但近年来其发病率有所上升。其中脊柱结核约占50%，其次是膝关节、髋关节和肘关节结核。好发人群骨与关节结核好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%。骨与关节的结核好发于一些负重、活动多、易于发生创伤的部位。发病率•脊柱结核发病率在全身骨与关节结核中最高。其中，椎体结核约占99%、椎弓结核占1%左右。•在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部较少。病理及分型1)中心型：多见于10岁以下儿童，病灶起于椎体松质骨中心，常有小的死骨形成,因椎体小，病变进程快，易并发病理性骨折。2)边缘型：多见于成人，病程缓慢，常侵犯整个椎体和椎间盘，因此，椎间盘破坏和椎间隙狭窄是其影像学特点。临床表现•1.起病缓慢。•2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。•3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛；•4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现；•5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪•寒性脓肿：无红，热，痛，故称寒性1.椎旁脓肿：脓肿集聚在椎体前后外方2.流注脓肿：可形成腰大肌及髂窝脓肿•颈椎结核可有咽喉壁脓肿，可流注到锁骨上窝。•胸椎结核多为椎旁脓肿。•胸腰段结核可同时有椎旁脓肿和腰大肌脓肿。•腰椎结核脓液聚集在腰大肌鞘内，可沿髂腰肌流注到腹股沟部、小转子，甚至腘窝部，形成脓肿。•腰骶段结核可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿，脓肿破溃可形成窦道并发混合感染。全身症状•病起隐渐，发病日期不明确。病人倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。局部症状和体征•1.疼痛•2.姿势异常•3.脊柱畸形•4.寒性脓肿•5.窦道•6.脊髓压迫征辅助检查1)X线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来；2)CT片：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨；3)MRI片：可早期诊断（临床症状出现3个月后，X片、CT片均不明显时），了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否；4)B超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。处理原则•非手术治疗1.全身支持疗法2.局部制动3.抗结核治疗•手术治疗1.病灶清除术2.植骨融合术3.矫形手术护理评估•健康史及相关因素•身体状况•心理及社会支持状况诊断/问题•低效型呼吸形态•躯体活动障碍•疼痛•营养失调•潜在并发症术前护理1.心理护理脊柱手术难度大、风险高，脊柱结核病人病程发展缓慢，局部疼痛在夜间加重，病人对疾病有恐惧感。医护人员应主动关心病人，给病人及家属耐心的解释和说明。尽量消除紧张恐惧心理，解除思想顾虑，增加病人对手术治疗的信心，保持良好的心态，使其积极配合治疗。术前护理2.制动卧床休息，术前2～3周卧硬板床，颈椎结核患者可戴颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸、头低位，此体位可以控制疾病发展、减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生。术前护理3.加强营养，给予营养指导合理安排饮食，鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食，如牛奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果。注意饮食多样化及色、香、味、形等，以增加食欲。贫血病人补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。术前护理•4抗结核药物的护理•1）按医嘱给予联合抗结核药物治疗，如肌注链霉素0.75g每天一次，口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物。•2）向病人及家属宣教时，强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红。术前护理3）.注意观察链霉素引起的毒副反应，如耳鸣、耳聋、口周发麻、头晕；乙安丁醇引起的视力障碍；异烟肼可引起末梢神经炎等。定时查肝、肾功能，一旦发现异常症4）.术前抗结核药应用至少2周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散、伤口不愈。术前护理5.肠道准备术前晚普通灌肠，术晨清洁灌肠，作充分的肠道准备，防止或减轻术后腹胀，利于胃肠功能的恢复。术后护理1.脊髓神经功能观察术后72小时内每15～30分钟监测双下肢的感觉、运动及括约肌功能，并及时记录。注意术口引流液的量及性状，及时发现出血、血肿形成。2.体位护理术后先平卧2～4小时，然后每2小时轴向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部侧前方切口尽量选择健侧卧位。3.胃肠道护理由于术中牵拉胃肠道，病人术后12～24小时肠蠕动减弱或消失，一般术后48～72小时逐渐恢复，待肛门排气后可进食易消化流食，禁牛奶、豆浆及含糖量高的食物，避免导致或加重腹胀。•4并发症护理•脊柱结核患者术后卧床时间长，在拔除引流管后，仍需鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺不张、坠积性肺炎等并发症；同时加强皮肤护理，高热患者及时擦干汗液，更换衣服，保持床单位整洁干燥，定时翻身，预防压疮；对截瘫长期留置尿管的患者，要鼓励多饮水以达到自行冲洗尿道的目的，并教会病人定时夹管排尿，进行膀胱功能的康复训练，以尽早拔除尿管。康复指导1.术后第一天做被动的直腿抬高练习，预防神经根粘连。每次双下肢交替抬高半分钟，3次/日，抬腿高度以病人能忍受为宜。同时给双下肢肌肉向心性按摩，指导家属参与完成。指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动、股四头肌、腓肠肌锻炼、踝泵运动等练习。2.术后第二天做主动的直腿抬高练习，由病人自己进行。同时做膝、髋关节的伸屈活动练习。截瘫者做关节肌肉的被动活动和按摩，防止关节僵直、肌肉萎缩。3.术后第二周在医务人员指导下行腰背肌锻炼。有飞燕式、五点支撑法等锻炼方式。4.术后第三周病人带支具下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，循序渐进(无支具保护者应卧床3个月以上，直到照片证实植骨融合方可戴腰围下床活动)，以免脊柱不稳定压迫脊髓引起瘫痪。5.术后第四周进行负重站立训练。掌握正确起卧姿势，在床旁进行抬腿及屈髋运动、下蹲运动，注意脊柱保持直立。出院指导•1病人出院后在阳光充足、空气新鲜、温度适宜的地方休养•2继续抗结核治疗12-18个月，坚持早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。•3加强营养•4继续卧床3-6个月，同时进行腰背肌功能锻炼，腰部不能负重。•5每月复查及时接受康复指导。业务学习总结1、本次业务学习应参加9人，实际参加8人。2、主讲人：学习收获有……，存在不足有.......,理论联系实践，工作中......3、考核方式：例：晨间提问、闭卷考试等。